肺纖維化的綜合治療

周天瑜

肺纖維化是一種嚴(yán)重的肺部疾病，其持續(xù)進(jìn)展將導(dǎo)致肺換氣功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和活動能力。其中特發(fā)性肺纖維化的癥狀和表現(xiàn)尤其嚴(yán)重。臨床資料顯示，特發(fā)性肺纖維化在明確診斷后，僅50%的患者有機(jī)會生存2～3年。臨床上，肺纖維化一般是指間質(zhì)性肺疾病的終末期改變。彌漫性肺纖維化患者的肺組織形似絲瓜瓤或者蜂窩，所以肺纖維化也被稱作絲瓜肺或蜂窩肺。

由于目前臨床上仍然缺乏對肺纖維化的特異性藥物治療方法，所以肺纖維化被稱為“不是癌癥的癌癥”。肺纖維化一旦形成就不可逆轉(zhuǎn)，因而其治療目的是延緩疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。目前，肺纖維化的治療包括抗纖維化藥物治療、非藥物治療、并發(fā)癥治療、姑息治療、疾病監(jiān)測、病人教育和自我管理在內(nèi)的綜合治療。單一的治療手段難以獲得有效助益。

肺纖維化的藥物治療，目前主要是作用有限的抗纖維化藥物治療，以及在出現(xiàn)并發(fā)癥時的對癥治療。

1.抗纖維化藥物治療

吡非尼酮和尼達(dá)尼布吡非尼酮是一種多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纖維化和抗氧化特性，是目前臨床最常使用的抗纖維化藥物，并在臨床試驗中有明確的治療效果。尼達(dá)尼布是一種多靶點絡(luò)氨酸激酶抑制劑，能夠抑制血小板衍化生長因子受體（FDGFR）、血管內(nèi)皮生長因子受體（VECFR）以及成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR），已被證明可以有效延緩肺纖維化患者肺功能下降、降低急性加重風(fēng)險并延長患者的生存時間。至于選擇何種藥物，醫(yī)生一般會根據(jù)病人肺部的影像學(xué)征象，給予適當(dāng)?shù)倪x擇。

雖然吡非尼酮和尼達(dá)尼布都是有效的抗纖維化藥物，但其副作用不可忽視。有資料顯示，62.7%的晚期IPF患者和47.4%的非晚期IPF患者在使用尼達(dá)尼布時出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，最普遍比較嚴(yán)重副作用為急性支氣管炎和心肌梗死。吡非尼酮最普遍比較嚴(yán)重不良事件為肝酶上升。因此，這兩種藥物都需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。

N-乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸是臨床常用的一種祛痰藥，大劑量使用時它的抗氧化效果可以起到抗纖維化的作用。副作用包括誘發(fā)呼吸道出血，包括咯血;導(dǎo)致消化道出現(xiàn)問題，如惡心、嘔吐、胃炎等;對呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激，誘發(fā)嗆咳、氣道痙攣;會誘發(fā)患者出現(xiàn)大量的流鼻涕;會產(chǎn)生一定的過敏，所以在應(yīng)用過程中一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的皮疹、喉頭水腫，應(yīng)立即停用并予以處理。單獨大劑量N-乙酰半胱氨酸治療近年來已不推薦，目前該藥常常與其他抗纖維化藥物聯(lián)合使用。

2.并發(fā)癥治療

肺纖維化患者還需要積極治療肺纖維化合并存在的胃食管反流及其他并發(fā)癥。有胃食管反流病相關(guān)癥狀的患者，可以常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑如雷貝拉唑、奧美拉唑。

3.糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑

根據(jù)患者肺纖維化的具體類型以及病情變化，來決定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）與免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。若病情在較長一段時間內(nèi)保持平穩(wěn)，無進(jìn)展且臨床癥狀不明顯，可以暫時不適用激素和免疫抑制劑;若病情持續(xù)進(jìn)展，且有明顯的臨床癥狀，建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。具體用藥劑量需要在專業(yè)醫(yī)生的評估下確定。

1.改善生活方式。肺纖維化患者應(yīng)積極戒煙;如果工作或生活在接觸粉塵、化學(xué)物品的場所，應(yīng)及時脫離暴露環(huán)境。

2.氧療。對靜息狀態(tài)下低氧血癥（血氣分析提示動脈氧分壓<55毫米汞柱或氧飽和度<88010）的肺纖維化患者，應(yīng)接受長期氧療，盡可能保證氧飽和度維持在90%以上。長期家庭氧療是肺纖維化患者改善缺氧狀態(tài)的優(yōu)質(zhì)選擇。家庭氧療要求患者每日吸入濃度為24%～28%、氧流量一般為1～2升/分鐘的氧氣15小時以上（尤其夜間），并持續(xù)較長時間?？梢詰?yīng)用氧飽和度檢測儀來監(jiān)測效果。

3.肺康復(fù)鍛煉。有條件的患者可以在專家指導(dǎo)下進(jìn)行個體化肺康復(fù)鍛煉，有助于改善活動能力，提高生活質(zhì)量。肺康復(fù)鍛煉包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。

4.呼吸支持。呼吸衰竭是晚期肺纖維化患者或者肺纖維化急性加重患者的常見表現(xiàn)，這時單純的吸氧治療已無法改善缺氧狀態(tài)，一般需要無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

肺纖維化的急性加重可以在感染、吸入污染空氣、胃內(nèi)容物誤吸、手術(shù)、冠狀動脈疾病、免疫治療等情況下出現(xiàn)，與患者本身肺功能、肺動脈壓力、胖瘦程度有一定關(guān)系。肺纖維化急性加重表現(xiàn)為呼吸困難、干咳等癥狀急性、明顯的加劇惡化，伴隨明顯的胸部影像學(xué)改變，同時經(jīng)專業(yè)醫(yī)生排除心力衰竭或液體負(fù)荷過重的可能。

肺纖維化的急性加重一般以大劑量糖皮質(zhì)激素治療為主，同時輔以氧療、抗感染治療、抗纖維化治療和化痰治療，必要時抗凝治療和呼吸支持也是常見的治療措施。

肺移植是終末期肺纖維化患者唯一有效的治療措施。當(dāng)肺纖維化患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮進(jìn)行肺移植。（1）肺功能用力肺活量低于60%預(yù)計值、一氧化碳彌散量低于60%預(yù)計值或在過去6個月中用力肺活量或者一氧化碳彌散量下降超過10%。（2）6分鐘最大步行距離試驗中氧飽和度低于88%，6分鐘步行距離< 250米或隨訪6個月內(nèi)行走距離下降>50米。（3）右心導(dǎo)管或心超提示肺功能高壓。（4）內(nèi)科治療無效。（5）預(yù)期壽命有限。

肺纖維化患者等待供肺的時間相對較短，需要更早進(jìn)行肺移植評估，在滿足手術(shù)指征情況下越早手術(shù)越好。