肺纖維化的檢查與診斷

馮淬靈

肺纖維化是間質(zhì)性肺疾病的終末期肺臟病理改變。間質(zhì)性肺病（ILD）又稱作彌漫性實質(zhì)性肺病，包含有200多種類型，其中特發(fā)性肺纖維化（IPF）和結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病（CTD-ILD）是最為常見的兩種類型。其臨床檢查與診斷各不相同，下面予以分別論述。

彌漫性實質(zhì)性肺疾病是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡一毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。主要的檢查項目和診斷要點如下。

檢查

1.體征

（1）呼吸頻率增快。呼吸頻率增快是ILD的最早表現(xiàn)，不少患者稍事活動后即出現(xiàn)明顯的呼吸頻率增快（>24次/分鐘）。

（2）雙下肺捻發(fā)音或濕噦音。多于吸氣末增強或出現(xiàn)，在特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化病例中尤為明顯。某些疾病（如結(jié)節(jié)病）無濕啰音或捻發(fā)音。

（3）杵狀指（趾）。主要見于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化和肺癌引起的ILD患者。其他原因引起的ILD，杵狀指（趾）者并不常見。

2.胸部X線檢查

絕大多數(shù)ILD患者，胸部X線可見彌漫性陰影，或（較少見的）結(jié)節(jié)樣間質(zhì)性陰影，通常肺容積正常。其他特點包括支氣管壁增厚，支氣管血管周圍間隙突出，小的規(guī)則或不規(guī)則的陰影，以及小的外周性環(huán)狀陰影。

3.肺CT檢查

HRCT有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，如肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成。最早在胸膜下出現(xiàn)，小氣道互相連接可形成胸膜下線等。

4.肺功能檢查

常表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。

5.支氣管肺泡灌洗

對支氣管肺泡灌洗液（BALF）進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、生化和炎癥介質(zhì)等的檢測，根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，可將ILD分類為淋巴細(xì)胞增多型和中性粒細(xì)胞增多型。

6.肺活檢

通過支氣管肺活檢或外科肺活檢獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷ILD的重要手段。

7.其他

實驗室檢查為非特異性變化，如動脈血氣示低氧血癥，血沉加快，血乳酸脫氫酶增高和免疫球蛋白增高，有少部分患者的類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性。

診斷要點

根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。必要時可行肺組織活檢。

特發(fā)性肺纖維化（IPF）

本病的發(fā)病年齡多在中年及以上，男性多于女性。起病隱匿，主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動后癥狀更加明顯。

檢查

1.體征

（1）大多數(shù)患者雙下肺可聞及吸氣末爆裂音（velcro啰音）。

（2）超過半數(shù)可見杵狀指（趾）。

（3）終末期可出現(xiàn)發(fā)紺、肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全的征象。

2.胸部高分辨率CT（HRCT）檢查

胸部HRCT是診斷IPF的必要手段。特發(fā)性肺纖維化的HRCT特征性表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），即UIP型：胸膜下、基底部分布為主的網(wǎng)格影和蜂窩影，伴（或不伴）牽拉性支氣管擴(kuò)張，磨玻璃樣改變不明顯。其中蜂窩影是診斷確定UIP型的重要依據(jù)。

當(dāng)胸部HRCT顯示病變呈胸膜下、基底部分布，但只有網(wǎng)格改變，沒有蜂窩影時，為可能的UIP型。當(dāng)胸部HRCT示肺部病變分布特征和病變性質(zhì)與上述情況不符時，為非UIP型。如有廣泛微結(jié)節(jié)、氣體陷閉、非蜂窩狀改變的囊狀影、廣泛的磨玻璃影、實變影，或沿支氣管血管束為著的分布特點，均提示其他疾病。如UIP型改變合并胸膜異常，如胸膜斑、鈣化，以及顯著的胸腔積液時，多提示為其他疾病引起的繼發(fā)性UIP。此外，IPF患者可見輕度的縱隔淋巴結(jié)腫大，短軸直徑通常<1.5厘米。

3.肺功能檢測

主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭。早期靜息肺功能可以正常或接近正常，但運動肺功能表現(xiàn)P（A-a）O增加和氧分壓降低。

4.組織病理學(xué)檢查

對于HRCT呈不典型UIP改變，診斷不清楚，以及沒有手術(shù)禁忌證的患者，需考慮外科肺活檢。IPF的特征性組織病理學(xué)改變是UIP，其主要病變?yōu)槔w維化，病變的程度及分布不均一。低倍顯微鏡下觀察，同時可見伴有蜂窩肺改變的瘢痕纖維化區(qū)域和病變較輕甚至正常的肺組織區(qū)域。病變通常以胸膜下和間隔旁肺實質(zhì)為著。炎癥較為輕微，可有少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞間質(zhì)浸潤，伴Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管上皮細(xì)胞增生。纖維化區(qū)域主要由致密的膠原纖維組成，可見散在分布的成纖維細(xì)胞灶。蜂窩肺區(qū)域由囊性纖維化的氣腔組成，通常襯附著細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，腔內(nèi)有黏液和炎癥細(xì)胞填充。肺纖維化區(qū)域和蜂窩肺病變區(qū)域中的肺臟間質(zhì)可見平滑肌增生。

UIP的病理鑒別診斷主要包括結(jié)締組織病相關(guān)性ILD、慢性過敏性肺炎、藥物性肺損傷和石棉肺等。

診斷要點

（1）排除其他已知原因的ILD，例如家庭或職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病和藥物毒性等。

（2）HRCT表現(xiàn)為UIP型，此類患者不建議行外科肺活檢。

（3）已進(jìn)行外科肺活檢的患者，根據(jù)HRCT和外科肺活檢特定的組合進(jìn)行診斷。

肺病（ CTD-ILD）間質(zhì)性肺病（ILD）是結(jié)締組織病（CTD）患者的常見肺邵并發(fā)癥。CTD相關(guān)ILD可見于多種結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化病（SSc）、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。其患病率由于檢測方法的不同而差異較大（3%～70%）。不同的結(jié)締組織病并發(fā)的間質(zhì)性肺病，可在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理特征上表現(xiàn)為不同類型，呈現(xiàn)各自不同的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，從而導(dǎo)致診斷和治療困難，需要包括風(fēng)濕科、呼吸科、放射科、病理科、重癥醫(yī)學(xué)科和康復(fù)護(hù)理等多個專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同參與診療活動。部分ILD患者可發(fā)展為進(jìn)展性肺纖維化，使肺功能嚴(yán)重受損，最終引起呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。

CTD相關(guān)ILD的篩查策略分為兩個方面

（1）結(jié)締組織病患者尚未出現(xiàn)明顯的間質(zhì)性肺病相關(guān)臨床癥狀時，風(fēng)濕科醫(yī)師對高危進(jìn)行規(guī)律隨診和有效篩查，在呼吸科等相關(guān)科室的協(xié)助下確診ILD;（2）呼吸科醫(yī)師對ILD患者的肺外多系統(tǒng)受累表現(xiàn)進(jìn)行排查，完善血清自身抗體譜檢測，并在風(fēng)濕科醫(yī)師的協(xié)助下確診是何種結(jié)締組織病。

早期篩查CTD相關(guān)ILD的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)處于早期、可逆、肺功能正常或輕微受損的患者，通過針對CTD的免疫抑制治療和針對ILD的抗纖維化治療，有效阻止乃至逆轉(zhuǎn)ILD病變進(jìn)程，最大限度地保護(hù)患者的肺功能。

ILD的篩查包括以下3方面

（1）ILD相關(guān)臨床癥狀和體征，如干咳、胸悶、活動后氣短、發(fā)紺、聽診聞及肺底爆裂音及杵狀指等。

（2）肺功能檢查，應(yīng)包括反映肺通氣、容量及彌散功能的主要指標(biāo)，如用力肺活量（ FVC）、肺總量（TLC）及肺一氧化碳彌散量（DLCO）。

（3）胸部高分辨CT，較胸部X線片及普通CT更能清晰分辨肺內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)CTD患者中無癥狀隱匿起病的早期ILD病變。

CTD的篩查包括以下3方面

（1）CTD常見臨床癥狀，如發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、口眼干、皮疹、肌痛、肌無力和雷諾現(xiàn)象等。

（2）CTD常見臨床體征，如關(guān)節(jié)腫脹或壓痛，Cottron’s疹（征）、技工手、甲周紅斑、指端血管炎、猖獗齒、硬指等。

（3）自身抗體譜檢測應(yīng)作為ILD的常規(guī)檢查，包括抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原抗體（ENA）、肌炎特異性抗體（如抗合成酶抗體譜、抗MDA5抗體等）、抗CCP抗體、抗中心粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）等，有助于發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿的CTD。

目前尚無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病的診斷。金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢，但肺活檢也可能會加重ILD的病情，所以，外科肺活檢能否讓大多數(shù)患者受益，目前并無一致意見，還有待進(jìn)一步研究。