你對肺纖維化知多少

周天瑜

組織纖維化是正常的人體組織受損后，被過度增生的纖維組織替代的過程。肺組織的纖維化可以理解為受損的肺組織自我修復所留下“瘢痕”的過程。正常的肺組織由肺實質（支氣管與肺泡）和肺間質（結締組織、淋巴管、神經纖維及血管）組成。肺間質分布在各個肺實質之間，起著聯結、充填、固定、營養等作用，保證了肺組織的彈性，讓肺泡可以儲存大量氧氣，保證人體自如地呼吸。由于肺組織具有較強的代償能力，當小部分肺組織失去功能，余下的肺組織也能滿足人體的需求。但是，當肺組織形成大量的“瘢痕”時，則會嚴重影響患者的日常生活。

臨床上，肺纖維化一般指間質性肺疾病的終末期改變。病理解剖發現，彌漫性肺纖維化的肺組織形似絲瓜瓤或者蜂窩，所以肺纖維化也被形象地稱為“絲瓜肺”或“蜂窩肺”。

間質性肺疾病亦被稱作彌漫性實質性肺疾病，是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。間質性肺疾病可最終發展為彌漫性肺纖維化，導致呼吸衰竭而死亡。

特發性間質性肺炎是間質性肺炎中的特殊類型，是一組經過系統篩查后沒有發現明確病因的間質性肺炎。包括三個類型，主要的特發性間質性肺炎（包括特發性肺纖維化），少見的特發性間質性肺炎以及未能分類的特發性間質性肺炎。特發性間質性肺炎的診斷有一定的復雜性，需要經過間質性肺疾病專家、胸部影像學專家以及病理學專家多學科討論，是一個動態的評估、診斷過程。

臨床最常見的特發性間質性肺炎是特發性肺纖維化，近年來在人群中有病例呈明顯增多的趨勢。目前認為，特發性肺纖維化的發生起源于肺泡反復發生微小損傷后的異常修復，成纖維細胞激活以及過量細胞外基質沉積，導致纖維瘢痕形成、肺部結構破壞和功能喪失。

肺纖維化初期癥狀隱匿，很難被人發現。隨病情發展，肺部彈性逐漸下降，換氣功能受到影響，癥狀逐漸明顯并進行性加重。肺纖維化患者最常見的癥狀是呼吸困難。肺纖維化程度輕的早期患者，活動過后會出現呼吸困難，癥狀隨著疾病進展呈進行性加重，嚴重時在靜息的情況下也會出現呼吸困難。其次，大部分患者也會表現為持續性干咳。少數患者會有咯血、胸痛和喘鳴。肺纖維化患者常因呼吸道感染引起疾病的加重和進展。

大部分肺纖維化患者可見杵狀指，表現為手指或足趾遠端增生、肥厚，呈杵狀膨大。疾病晚期，肺纖維化患者有明顯的唇甲發紺、肺動脈高壓和右心功能不全。就診時，醫生可在患者雙肺基底部聞及吸氣末細小的Velcro啰音（爆裂音），肺功能檢測提示彌散量降低和（或）限制性通氣功能障礙，血氣分析提示低氧血癥甚至I型呼吸衰竭。胸部X片和胸部高分辨率CT檢查可輔助診斷肺纖維化病變。

1.職業和環境因素。肺纖維化與工作、生活環境息息相關。長時間接觸到一些粉塵、灰塵、化學的環境，引起肺部持續損傷和修復，形成肺纖維化。硅肺、煤工塵肺是典型的因職業和環境因素導致的肺纖維化性職業環境性肺病。

2.吸煙。吸煙者患肺纖維化的可能性大大增加，尤其是吸煙指數（每天吸煙包數×吸煙年數）超過20包年的吸煙者。

3.放射治療。惡性腫瘤（如乳腺癌、肺癌及血液系統腫瘤）患者，接受胸部放射治療后，放射區域內的肺組織受到損傷而引起的炎癥反應，也稱為放射性肺炎。一般慢性放射性肺炎表現為放射性肺纖維化，癥狀出現于放療后的6～12個月。

4.藥物。藥物是造成肺纖維化的一種可能的病因。慢性毒性通常表現為不可逆的肺纖維化，與藥物持續使用有關。磺胺類抗生素，氨甲蝶呤等免疫調節劑，博來霉素、環磷酰胺、絲裂霉素、百消安等抗腫瘤藥物，胺碘酮、妥卡尼等抗心律失常藥以及可卡因等精神類藥物，等，都可能引起肺纖維化。另外，免疫治療藥物如PD-1/PD-L1、托珠單抗，靶向治療藥物吉非替尼等，也可能引起肺纖維化。

5.結締組織病。結締組織病是多系統、多器官受累的自身免疫性疾病。結締組織病累及肺部會引起肺纖維化。同時，肺纖維化也可能是結締組織病的首發表現。常見可以累及呼吸系統的結締組織病有系統性硬化、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結締組織病等，常表現為發熱、乏力、關節腫痛、口干眼干、皮疹等癥狀。呼吸系統受累引起的肺纖維化也是導致結締組織病患者死亡的重要原因之一。

6.胃食管反流。胃食管返流是因食管下括約肌功能障礙和食管體部運動異常以及其他原因等，致使胃酸反流入食管及以上部位，引起食管黏膜損傷并引發一系列并發癥狀的一種疾病，多有反酸、燒心的表現。近年來越來越多研究顯示，胃食管反流與肺纖維化相關，可能與反流所致的微小吸入有關聯。不僅如此，肺纖維化還有可能加重胃食管反流。

7.新型冠狀病毒感染。隨著新冠病毒的流行，越來越多的人關心感染新冠病毒后是否會對身體造成長期影響，尤其是肺部是否會形成慢性損傷。目前國內外關于新冠引起的肺纖維化治療研究較少。從已有的證據看來，新型冠狀病毒感染屬于急性呼吸道病毒感染，具有一定自限性，一般不會引起慢性的肺部損傷。絕大多數輕癥、中癥新冠肺炎患者經過治療后，肺部病灶范圍基本可以完全吸收，不會出現慢性肺纖維化樣的改變。但是，新冠重癥患者，尤其是老年重癥患者，治愈后出現肺纖維化的后遺癥的概率較大。有研究發現，重癥病人的肺組織中可見部分肺泡腔滲出物肌化和肺間質纖維化。有研究指出，重癥患者肺部損傷不是病毒對肺部的直接攻擊所致，而是病毒刺激的自身免疫系統過度反應。