拿什么拯救這顆“淀粉心”

余運西

2022 年2 月28 日，74 歲的何大爺（化名）到中山大學附屬第一醫院心血管門診復查，找醫生開出了下一個療程他要用的特效藥氯苯唑酸。這一天是國際罕見病日。何大爺也是不久前才知道，他患的轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病（ATTR-CM），就是和心臟有關的一種罕見病。

ATTR-CM 這種罕見病，較少進入公眾視野。這是一種罕見的、進行性的、致死性的疾病，我國的診斷率不足1%，又被稱為“罕見病中的罕見病”。其發病原理是淀粉樣物質沉積于心肌間質，長期進展引發限制性心肌病和進行性心力衰竭。基于這一特殊的疾病成因，ATTR-CM 患者也被稱為“淀粉人”，他們都有一顆“淀粉心”。

中山大學附屬第一醫院心血管醫學部心力衰竭科副主任陳藝莉跟記者介紹說，由于ATTR-CM 的臨床癥狀不典型，非常容易與心力衰竭等常見心血管疾病相混淆?；颊咄枰涍^數次誤診、漏診，才能得到確診，因此容易錯過最佳治療時間。

在職場類真人秀節目《令人心動的offer》第三季中，有ATTR-CM 患者描述了自己求醫過程中經歷的“曲折”：“我一直胸悶，透不過氣來，呼吸內科看不出問題，內分泌科也看不出問題，我還去看了神經內科、精神科……”他跑了5 家醫院才確診，確診后卻發現自己無力負擔高昂的醫療費用。

古稀之年的何大爺也沒能逃過確診前的各種波折。2021 年年底，何大爺出現腿腳腫脹、呼吸困難，情況一天比一天厲害，后來連走動幾步都很遭罪。他在廣東當地多家醫院輾轉求醫，醫生也給不出明確的診斷，只能給他開點消腫藥，作用不大，病情很快就出現反復。這種狀況一直持續到他在中山大學附屬第一醫院確診那天。

淀粉人”的確診之路

2022 年1 月5 日，陳藝莉開出了罕見病創新藥物氯苯唑酸的首個廣州醫保處方，開給了68 歲的患者李叔（化名）。李叔出現癥狀已有6 年之久，此前一直被誤診為肥厚性心肌病。難纏的氣促已經折磨了他一年有余，他還合并出現了多種其他疾病。幾個月前在陳藝莉醫生的門診確診時，他已經是頑固性心力衰竭，住院后長時間達不到出院標準。

就是李叔在醫院反復住院的2021年年底，國家醫療保障局公布了2021年國家醫保藥品目錄調整結果。能顯著降低患者心血管死亡及相關住院風險的全球首個獲批的ATTR-CM 特效藥——氯苯唑酸，已經被納入國家醫保目錄。

陳藝莉了解李叔窘迫的經濟狀況，她馬上將這個消息告訴了患者家屬。李叔幾乎在第一時間用上了特效藥。記者采訪時，陳藝莉剛給李叔復診完畢：“今年用上特效藥后，他由于心力衰竭再住院的次數減少了，時間間隔也更長。”

陳藝莉遺憾地說，一旦ATTR-CM患者出現心力衰竭，預后相對就比較差了，一般2 ～ 5 年后就會因心臟病而死亡。即便是特效藥，也不能逆轉疾病。但如果患者能早期發現，控制病情不進展，那么是可以延長壽命的。李叔年齡不算特別大，如果早確診、早治療，應該會有更好的生活質量。

實際上，去年的統計數據顯示，全國確診的“淀粉人”還不到200 例。罕見病由于病例少，臨床醫生經驗不足，很容易出現漏診或誤診。而“淀粉人”的確診之路尤其漫長：他們往往到疾病晚期出現嚴重的心功能不全之后才能確診，而此時的治療效果往往差強人意。

相比之下，前文提到的74 歲何大爺更幸運一些。他1 月份慕名來到中山大學附屬第一醫院看門診，門診醫生懷疑他的問題是心臟淀粉樣變引起的心力衰竭，很快將他轉診到了陳藝莉的心力衰竭科。用藥兩個月后，何大爺的腿不腫了，呼吸狀況也明顯好轉，生活基本能夠自理。由于有醫保支撐，何大爺算了算賬，每月一萬多元的藥費基本還能承受。

臨床試驗發現，ATTR-CM 患者使用氯苯唑酸治療30 個月之后，可顯著降低30% 的全因死亡風險，可降低32% 的心血管相關住院風險。根據模型預估，使用針對性藥物可顯著延長ATTR-CM 患者的預期壽命3.88 年。

“簡單說就是，越早發現、越早確診，患者受益就越多，延長壽命的時間就越長?！标愃嚴蛘f，“淀粉人”的篩查其實是有一定難度的，因為TTR蛋白總是在上演“變形記”，導致患者的癥狀五花八門：“比如在心臟，可表現為心肌肥厚、淀粉樣的改變以及心力衰竭，患者伴有氣促、呼吸困難、乏力等。而累及腎臟，可表現為蛋白尿、腎功能不全。累及骨骼的話，可能導致腕管綜合征，類似‘鼠標手’。還可能累及皮膚，出現皮膚上的一些淀粉樣變的癥狀?！?/p>

陳藝莉還記得這樣一位長期受心力衰竭折磨的患者。病情反反復復，患者苦不堪言，輾轉多地求醫。當他又一次就診時，接診的醫生了解到，他時常出現手腕疼痛，自行上網查了覺得就是“鼠標手”的表現。接診醫生追問之下，他才意識到自己不用鼠標的那只手也會出現疼痛?！坝泄殴郑　币幌盗袡z查結果最終證實，患者的病就是ATTR-CM。

“出現‘鼠標手’的癥狀，通常會去骨科就診;有神經系統的周圍神經炎， 會去看神經科;輕鏈型淀粉樣變患者，多數在血液科就診……所以，這個病非常需要建立包括神經科、骨科、血液科、超聲科、影像科、放射科等在內的多學科會診MDT 團隊。請多個學科的醫生一起參與確診， 揪出‘ 元兇’， 減少誤診?！?陳藝莉稱。

當然，如果患者僅出現單一的腎臟、皮膚、神經癥狀，也要及早進行相關篩查。“早診斷、早治療，才能盡早對癥下藥，不錯過最佳治療時機。” 陳藝莉介紹說，“ 淀粉人” 的診斷，可以通過做無創核素的心肌成像檢查，就是PYP 檢測。這個檢查的特異性比較高，因為無創，大部分患者可以接受。

直到2019 年10 月，中國才報道了全國首個ATTR-CM 病例。這一病癥在中國尚處于逐漸被認識的過程，大型醫院的醫生見得多一些，大部分基層醫生都不認識這個病。

2021 年4 月，《轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識》正式發布，明確了ATTR-CM 的臨床診斷標準和流程。陳藝莉表示，隨著診療的規范和醫保的兜底，ATTR-CM 患者這一群體的治療和生活將得到越來越多的改善。而要讓更多ATTRCM患者得到及時篩查和診治，提高社會對罕見病的認識和篩查意識顯得極為重要。

“通過臨床癥狀、心電圖、超聲、PYP 檢測、心肌活檢、皮膚活檢，總可以找到確診罕見心臟病的蛛絲馬跡。”陳藝莉說，“多學科聯手，沒有克服不了的困難，沒有突破不了的難題?！?/p>