阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對2型糖尿病患者骨密度的影響

劉騰飛 陸強 劉曉麗 楊惠惠 楊帥 馬寧 賈曉嬌 尹福在

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)即多原因作用致使患者在睡眠時反復出現低通氣和呼吸中斷，引起間歇性血氧分壓及血氧飽和度下降，伴高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂，進而出現全身多系統病理生理改變。同時臨床上發現OSAHS 和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)常存在于同一個體，屬于共病，研究表明糖尿病在一定程度上會增加患者患OSAHS 的風險，而 OSAHS 在某種程度上也會導致糖尿病及其并發癥的發生發展。T2DM因能量代謝紊亂繼發導致骨代謝(bone metabolism，BM)異常的發生[1]，OSAHS導致的低氧狀態破壞成骨細胞與破骨細胞之間的平衡進而影響BM[2]，故糖尿病患者繼發OSAHS將會加劇BM異常。目前關于T2DM 合并OSAHS的患者BM異常的報道相對較少，本研究探討T2DM合并OSAHS患者BM的狀態，以期通過改善低氧血癥為有效防治BM的異常提供更多的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至 2021年4月于秦皇島市第一醫院內分泌科住院的T2DM患者130例，選擇呼氣暫停低通氣指數(AHI)<5次/h為單純T2DM組，AHI≥5次/h為T2DM合并OSAHS組。單純T2DM組44例、T2DM合并OSAHS組86例。其中女性患者分為A1(單純T2DM)25例，A2(T2DM合并OSAHS)31例，男性患者分為B1(單純T2DM)20例，B2(T2DM合并OSAHS)54例，男性組及女性組患者性別比、年齡、家族史等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經秦皇島市第一醫院倫理委員會批準，受試對象均簽署知情同意。見表1。

表1 男性組、女性組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)T2DM診斷標準：依據中華醫學會糖尿病學分會(Chinese Diabetes Society，CDS)修訂的《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》診斷[3]標準；(2)OSAHS診斷標準：參考《2018年成人阻塞性睡眠呼吸暫停低基層診療指南(實踐版)》診斷[4]標準： AHI≥5 次/h，臨床上有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，整夜監測不少于7 h 睡眠過程；(3)分組標準：患者均符合T2DM診斷標準。排除標準：(1)急性糖代謝紊亂；(2)合并神經、精神性疾病者；(3)住院期間發生呼吸道感染者；(4)由耳鼻喉科醫生會診發現明顯上呼吸道梗阻者；(5)有中樞性睡眠呼吸暫停者；(6)合并心、腎等重要臟器嚴重疾病者等；(7)合并甲狀腺功能減退癥者；(8)排除其他繼發性BM異常疾病者；(9)研究者認為受試者存在不適合參加本試驗的其他重要疾病。

1.3 一般資料及血液指標 收集研究對象的一般資料：年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病及OSAHS家族史情況。受試者禁食水8 h后次日清晨空腹抽取靜脈血，采用離心分離血清的方法，應用全自動生化分析儀測定，以檢測空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、25-OH維生素D3，上述所有臨床檢驗項目均由秦皇島市第一醫院檢驗中心專業人員測定。

1.4 睡眠呼吸檢測儀監測及BMD測定 患者于入院后配戴飛利浦公司Alice Night One睡眠呼吸記錄儀，夜間監測時間不小于7小時，記錄AHI。患者受檢日均未飲用咖啡、濃茶及酒等，睡前排尿，避免起夜。由專業醫技人員采用美國GE公司 Lunar Prodig骨密度儀測定受試者腰椎骨密度(L1～4 BMD)、股骨頸骨密度(NFBMD)并出具報告。

2 結果

2.1 女性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關指標比較 女性組A2與A1相比較，L1～4 BMD與NFBMD差異有統計學意義(P<0.05)，鈣、 磷、ALP、25-OH維生素D3、HbA1c差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 女性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關指標比較

2.2 男性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關指標比較 男性組B2與B1相比較，NFBMD差異有統計學意義(P<0.05)，L1～4 BMD、鈣、 磷、ALP、25-OH維生素D3、HbA1c差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 男性T2DM合并OSAHS患者骨代謝等相關指標比較

2.3 男性組及女性組AHI與BMD相關性分析 NFBMD均與AHI呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 男性組、女性組AHI與骨密度相關性

3 討論

本研究結果顯示女性組T2DM合并OSAHS患者L1～4 BMD差異有統計學意義(P<0.05)，而男性組T2DM合并OSAHS患者L1～4 BMD差異無統計學意義(P>0.05)，同時T2DM合并OSAHS患者不論男性組還是女性組NFBMD差異均有統計學意義(P<0.05)，且pearson分析NFBMD與AHI成負相關。分析如下：T2DM患者可通過高血糖、糖基化終末產物(AGEs)、胰島素生長因子、血清甲狀旁腺激素、骨鈣素及硬骨素等導致BM的異常[5]；而OSAHS誘發的低氧血癥、間歇性缺氧、睡眠剝奪加重、全身炎性反應等也可引起骨代謝的異常[6]，有相關研究表明T2DM合并OSAHS的患者可通過波動性的高血糖、微血管病變、交感神經病變、低氧血癥等因素加重BM異常[7,8]。

陳超等[9]指出：從終身骨量丟失來看，股骨變化較腰椎更為明顯，利用股骨評價BMD的狀況更有意義；且BMD隨著年齡的增長而降低，骨質疏松的患病率女性高于男性。同時有文獻指出未絕經女性其腰椎BMD下降明顯，其他部位BMD下降不明顯，直到閉經后其髖部骨量明顯下降[10]。另有報道顯示BMD在T2DM患者中存在差異，BMD的結果可升高、降低或不變[11],尤其是腰椎BMD易受周圍血管病變、骨質增生、骨折、骨外組織鈣化等影響[12]。其次,本實驗中測量BMD的儀器為雙能X線骨密度儀(DXA),目前DXA是公認的使用較為廣泛并且相對成熟的BMD測量技術，是國際公認的測量“金標準”，其對于腰椎BMD的測量可采取前后位(AP)及側位兩個部位來進行測量，測量時采取的體位不同結果會有所偏差[13]：采取側位測量時可避免上述腰椎BMD相關因素的影響，但其測量范圍相對較窄，同時側位椎體無正常值及峰值，無法進行比較，故臨床上一般采取AP位測量，但其易受腰椎BMD相關因素影響，導致測量結果出現一定的偏差。而且WHO推薦使用骨折風險評估工具(FRAX)進行評估骨折風險，其中以NFBMD為優先考慮指標；金雨等[14]學者也證實相對于FRAX聯合腰椎BMD，其聯合NFBMD能更好的預測骨折風險；國外學者Kanis等[15]指出，對于絕經后女性及50歲以上的男性患者股骨頸的測量可以作為骨質疏松癥的金標準；據Zhukouskaya等[16]證實小梁骨分數和NFBMD的聯合評估在一定范圍內能有效預測患者骨折的發生。本研究樣本中相對于男性患者，女性患者年齡相對偏大，其骨量丟失速度相對較快；研究中男性組及女性組T2DM合并OSAHS患者L1～4 BMD結果存在差異，但相關分析未找到L1～4 BMD與AHI之間的相關性，提示T2DM合并OSAHS的患者NFBMD較L1～4 BMD能更好的反映BM狀態。

綜上所述，對于T2DM患者，在控制血糖的基礎上，應積極復查AHI，以便盡早發現OSAHS，并且對發現合并OSAHS的患者應行BMD的檢測；同時對于OSAHS患者也應密切關注其血糖及BMD的狀況，以期盡早改善和干預病情進展。