家庭無創通氣在穩定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的療效評價

孫金昊 劉玉芳 李香蘭 張秀敏 池菲 張春艷

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)是嚴重威脅人類健康的一種呼吸科常見肺部疾病，常合并有呼吸衰竭，疾病發展到一定程度可嚴重影響患者生活質量，反復住院增加家庭經濟負擔。臨床上常常采用低濃度氧療，糾正此類患者低氧血癥，防止二氧化碳進一步升高。目前研究中無創正壓通氣對慢性阻塞性肺病急性加重的患者能有效緩解其呼吸機疲勞，糾正呼吸衰竭[1]，有著肯定的治療價值。但目前對于非急性加重患者家庭無創通氣的應用仍有爭議。且部分患者使用家用呼吸機存在知識缺乏、依從性差、呼吸機使用不當等問題，從而影響治療效果。本研究對我院收治的COPD患者進行跟蹤隨訪，旨在研究家庭無創通氣在穩定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中療效。以指導無創通氣在穩定期COPD患者家庭中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月我院治療后穩定期的重度COPD患者為研究對象，均符合中華醫學會呼吸分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[1]的診斷標準。本研究共納入慢性阻塞性肺疾病穩定期患者共84例，其中，無創通氣組43例，單純氧療組(對照組)41例。其中，無創通氣組，男31例，女12例；年齡(55～82)歲，平均年齡(65±7.98)歲；病程10～25年。對照組為同期慢阻肺患者，未使用無創呼吸機，而堅持家庭氧療患者共41例，氧療時間>12 h/d。其中，男29例，女12例；年齡(57～79)歲，平均年齡(66±6.45)歲；病程9～20年。2組在性別比、年齡、病程、疾病程度、合并癥、血氣分析及肺功能等資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。該研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 (1)符合 COPD 診斷標準，存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，并處于 COPD 穩定期的出院患者；(2)患者出院后需持續居家使用家用呼吸機進行機械通氣；(3)能自覺配合完成肺功能等相關檢查；(4)患者知情同意，并自愿參加本研究。

1.3 排除標準 (1)不能耐受無創通氣；(2)面部損傷；(3)嚴重肺大皰、縱膈氣腫；(4)合并彌漫性肺部疾病；(5)合并神經肌肉疾病；(6)嚴重心衰、胸廓畸形等情況；(7)無創呼吸機居家使用時間<6 h；(8)中途退出隨訪者及失訪者。

1.4 研究方法 所有慢性阻塞性肺疾病穩定期的患者均接受基礎藥物等治療[2]。包括吸入用支氣管擴張劑及糖皮質激素，茶堿類，化痰藥物口服。根據患者病情程度調整治療藥物。對照組按照指南[1]推薦方案長期接受家庭氧療。每日氧療時間>12 h。無創通氣組為常規治療基礎上應用家用無創呼吸機輔助通氣治療。均選用雙水平正壓通氣(BiPAP)，S/T模式。根據患者體重，潮氣量等調整呼吸機參數，由醫生調節呼吸機參數，吸氣壓力(IPAP)12～24 cm H2O，[平均(19±4.48)cm H2O]呼吸壓力(EPAP)4～8 cm H2O，每日上機時間≥6 h[平均(12±3.78)h]，同時給予氧療，對患者及家屬進行健康宣教，指導其正確、合理使用家庭呼吸機進行機械通氣。2組患者均進行隨訪，主要以電話隨訪為主，患者定期院內復查。包括患者一般情況，活動耐量，用藥情況，呼吸機使用情況，急性加重情況及治療情況。隨訪時間為1年。

1.5 觀察指標 以下指標均在治療前及治療1年后檢測，均在 COPD 穩定期完成。

1.5.1 呼吸困難程度分級：采用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難量表 (mMRC)評分[3]；mMRC評分分為0～4分。0分：除劇烈運動外，一般不感到呼吸困難；1分：平地急行氣短或上坡時氣短；2分：平地行走因氣短慢于同齡人，或平地行走時必須停下喘氣；3分：平地行走100 m或數分鐘即有氣短；4分：因氣短不能離開房間。

1.5.2 生活質量評分測定：采用中文版CAT呼吸問卷評分[3]。由患者獨立完成問卷。CAT評分包括8 個常見臨床問題，以評估慢阻肺患者的健康損害，而且CAT 評分越高，病情越重。

1.5.3 動脈血氣指標：在穩定期內檢測動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧分壓 (PaCO2)。

1.5.4 肺功能：在穩定期內檢測一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)及一秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.5.5 比較2組年住院次數，住院時間，住院治療費用。

1.5.6 比較2組氣管插管率及死亡率。

2 結果

2.1 預后 隨訪期間，對照組及無創通氣組中均因急性加重死亡1例。

2.2 2組治療前后mMRc評分及CAT評分比較 與對照組相比，無創通氣組治療后患者mMRc評分及CAT評分均有改善(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后mMRc評分及CAT評分比較 分,

2.3 2組治療前后血氣分析比較 治療前2組患者血氣指標差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，無創通氣組治療后患者pH值PaO2及 PaCO2均有改善(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血氣分析比較

2.4 2組治療前后肺功能比較 治療前2組肺功能差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后肺功能均有所下降，無創通氣組肺功能下降程度相對較小。但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肺功能比較

2.5 2組年住院次數、住院時間及平均住院費用的比較 與對照組相比，無創通氣組年住院次數明顯降低，有統計學差異(P<0.05)；住院時間與住院費用相比，2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組年住院次數、住院時間及平均費用比較

2.6 2組隨訪期間氣管插管率及死亡率比較 2組氣管插管率及死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組氣管插管率及死亡率比較 例(%)

3 討論

COPD 是一種以持續氣流受限為特點的慢性氣道炎癥性疾病。與氣道和肺組織對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎性反應有關。多呈進行性發展過程，逐漸引起患者通氣功能障礙，肺功能進行性下降，影響患者生活質量。近年來隨著空氣污染程度的不斷加重，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的發病率逐年升高。世界衛生組織預計，慢性阻塞性肺病將在2030年成為全世界第三位主要死因。COPD患者一旦出現急性呼吸衰竭，常常誘發心力衰竭、肺性腦病、全身多器官功能障礙，嚴重威脅患者生命安全。

慢阻肺患者在發病過程中由于缺氧、小氣道炎癥，小氣道阻塞易引起氣道阻力增加，呼吸肌疲勞，誘發Ⅱ型呼吸衰竭。治療不及時，嚴重者可出現肺性腦病[4]。目前對COPD患者進行治療的目的是改善癥狀，延緩肺功能下降，改善活動耐量，提高生活質量，降低病死率。臨床上常常通過機械通氣改善AECOPD患者二氧化碳潴留，改善患者癥狀[5]。同時由于慢性阻塞性肺疾病具有動態過度充氣的特點，呼吸機可能引起的肺部損傷和患者不適的風險，須避免該情況，以免進一步加重嚴重受損的負擔患者[6]。

家庭無創機械通氣技術廣泛應用于睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣等患者[7]。家庭無創通氣在合并呼吸衰竭的穩定期COPD患者中的應用的相關研究亦不少見。目前雖然無創正壓通氣已成為降低AECOPD住院患者致殘率和死亡率的重要方法，但作為家庭無創通氣對穩定期COPD的應用效果仍存在爭議，療效尚不明確。有研究表明，穩定期COPD合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者中，應用無創通氣治療可緩解患者呼吸肌疲勞，降低COPD急性發作頻率，降低住院率和病死率，改善生活質量，提高生存率[8-11]。亦有研究顯示家庭無創對穩定期COPD患者的療效顯示了相反的結果[12,13]。本研究結果顯示，無創通氣組治療后患者mMRc評分、CAT評分、血氣分析均有改善(P<0.05)，年住院次數明顯降低(P<0.05)。

由于氣流受限程度與COPD死亡率有密切的相關性，同時肺功能監測有可重復性的優點，在評價COPD患者嚴重程度中起了至關重要的作用[14]。COPD患者由于長期反復發作的氣道慢性炎癥造成氣道狹窄、阻塞，導致肺功能進行性下降。多項研究表明無創正壓通氣治療雖然不能逆轉病情的進展，但對肺功能下降的程度可以起到延緩、控制的作用[15]。但本研究結果認為雖然家庭無創能夠改善患者生活質量，降低住院率，但對肺功能影響微乎其微。國外也有多項研究也證實了家庭無創呼吸機不能有效改善肺功能[12]。

雖然肺功能檢查是診斷COPD和評估疾病嚴重程度的重要客觀指標，但其并不能全面反映疾病的臨床特點和風險評估。COPD全球倡議中(GOLD)明確提出除肺功能，還要對此類患者進行臨床癥狀、急性加重以及合并癥的綜合評估。針對臨床癥狀推薦應用COPD評估測試量表(CAT)，或改良英國醫學研究理事會呼吸困難指數(mMRC)進行評估[16]。有研究表明使用CAT 中文版來評估我國COPD 患者的生命質量，是可靠、有效的標準化測量方法[17,18]。本研究發現家庭無創正壓通氣治療6個月后CAT評分較前明顯改善，組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，較家庭氧療組治療6個月后有明顯統計學意義。

家用無創呼吸機的管理是影響患者預后的重要環節。王惠華等[19]的研究中顯示，對應用家用呼吸機的患者進行優化管理模式，通過定期監測病情，完善家用呼吸機機械通氣及肺康復治療的健康指導，每周進行效果評估，調整治療方案；家屬采用視頻打卡模式每天記錄患者的機械通氣及肺康復治療現狀，實現醫務人員的實時監督；制作多種形式、涵蓋疾病全程的COPD 健康教育材料等多種形式，能夠提高患者的醫從性，可改善COPD患者肺功能及生活質量。何曉蓉等[20]的研究中也顯示無創呼吸機治療 3 個月后，高水平自我管理能力患者FEV1、FEV1/FVC 高于中、低水平患者。提示患者自我管理能力可能對家用無創呼吸機治療COPD患者的肺功能有一定影響。李春艷等[21]對可通過互聯網遠程監控的無創呼吸機進行監控，以遠程調整呼吸機參數，使患者實時獲得最佳通氣效果，得出了較為理想的治療結果，患者的癥狀、肺功能均有明顯改善。本研究也對此類患者進行電話隨訪和呼吸機應用的指導，但未能做到實時監督，健康教育深入程度仍不夠。

家用無創通氣對住院率的死亡率的影響也是本研究的重要研究內容。Murphy等[22]研究顯示家庭無創通氣患者相比于單純吸氧氧療組可明顯降低住院率，但全因死亡率無明顯差異。國外另外一項研究顯示遠程醫療即應用家用無創呼吸機在穩定的高碳酸血癥COPD患者中可以將住院費用降低>50%[23]。本研究中，無創通氣組患者住院時間和費用較對照組無明顯差異，氣管插管率及死亡率無創通氣組無明顯改善(P>0.05)，考慮可能與樣本量小有關。

綜上所述，本研究中，家庭無創通氣對于穩定期COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能夠改善其癥狀，提高活動耐量，減少住院次數，改善生活質量，減少住院次數，但對肺功能無明顯改善作用，對患者再次住院時間、住院費用、氣管插管率及死亡率均無明顯改善。當然，家庭無創通氣需要更精準的監控和評估，以指導患者家庭治療，可能能達到更理想的治療效果。