基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預對維持性血液透析患者皮膚瘙癢及睡眠障礙的影響

王焱威 林坤

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者需要透析、腎臟移植等替代治療維持正常生命所需[1,2]。磷酸鹽是參與機體調節代謝過程的重要礦物質，ERSD患者排磷功能明顯下降，血液透析已成為其清除血磷的主要手段[3]。然而， 維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者經透析治療清除的磷遠不及自身磷吸收的總量[4]，持續的高磷血癥除了引發MHD患者礦物質及骨代謝異常，血管組織鈣化等病理生理改變[5]，其引起的皮膚干燥、瘙癢、睡眠障礙等并發癥嚴重影響患者的生活質量[6]。國內有護理學者對MHD患者采用健康教育以改善其皮膚瘙癢[7]，抗阻運動改善其睡眠[8]，在一定程度上改善了皮膚瘙癢及睡眠障礙等并發癥。但是這類護理干預尚缺乏連續性及長期性，行為分階段轉變理論由美國學者Prochaska提出，該理論強調個體行為的轉變是連續漸近性的過程而非一次性事件[9]，應用該理論對MHD患者進行低磷飲食干預，彌補了既往研究在不同階段針對性護理的缺陷，因此本研究旨在構建針對MHD患者的分階段轉變理論低磷飲食護理干預措施，觀察該措施對MHD患者皮膚瘙癢及睡眠障礙的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究為前瞻性研究，參照徐雪芳等[10]文獻報道，將患者瘙癢程度評分作為本項研究的主要臨床結局，結合前期預實驗結果及脫訪率，確定每組樣本量為40例，選擇2019年11月至2020年12月在我院長期進行血液透析的80例患者，按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組40例。入組患者及其家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標準 入選標準：(1)年齡>18歲；(2)符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[11]，于我院進行血液透析；(3)血液透析治療時間>6個月；(4)符合《慢性瘙癢管理指南(2018版)》瘙癢定義[12]；(5)患者主訴存在睡眠障礙。排除標準：(1)合并其他皮膚疾病者；(2)合并嚴重肝臟疾病、原發性甲狀旁腺功能亢進、中樞及周圍神經病變等對研究結果可能造成影響的患者；(3)入組前接受糖皮質激素治療、抗組胺藥物、局部外用藥物治療的患者；(4)入組前診斷患有器質性睡眠障礙，服用輔助睡眠藥物的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規護理措施：①患者入組后由護理人員發放常規的磷飲食健康教育手冊，內容包括常見的高磷飲食，如何選擇低磷食物，避免攝取過多的含磷食品添加劑等；②護理人員常規宣教血磷與皮膚瘙癢、睡眠障礙之間的關系；③囑患者控制洗浴時間，日常穿著輕柔棉質衣物、皮膚瘙癢時盡量減少或者避免搔抓；④囑患者進行適量的放松運動，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性食物等；⑤囑患者及其照顧者營造規律性的生活，養成定時睡眠的習慣，盡量減少引發失眠的誘因；⑥每隔4周在透析前進行15 min左右的隨訪，累計干預24周。

1.3.2 研究組：患者在對照組患者常規護理措施基礎上采用基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預措施，方法如下：①由6名工作年限>3年的護理人員，1名腎內科醫師，2名營養師組成研究團隊，參照Prochaska等[11]文獻，制訂干預方案，對團隊成員進行培訓并考核；②前意向階段，患者入組后前1周，每名護理人員管理6～8例入組患者，幫助患者樹立低磷飲食的意識，明確血磷升高導致患者發生皮膚瘙癢、睡眠障礙的發病機制，促進患者飲食觀念的轉變，增強其控制血磷的意識；③意向階段，患者入組后2～3周，患者已樹立控制血磷的意識，根據患者具體情況護理人員給予個性化的護理指導，協助患者進入準備階段；④準備階段，患者入組后第4～5周，已經形成了控制血磷的基本愿望，護理人員對患者及照顧者進行如何根據食物圖譜正確進行低磷飲食的教育，時間約40 min；⑤行動階段，患者入組后第6～18周，護理人員通過微信等方式每隔2周對患者進行20 min左右的隨訪，重點關注患者的低磷飲食情況，對患者所遇到的問題及時進行個體化指導；⑥維持階段，患者入組后第19～24周，護理人員通過給予患者鼓勵或支持的活動協助患者及其照顧者維持低磷飲食生活方式；⑦干預期間，研究團隊成員通過隨訪、及時查閱患者臨床相關檢查資料等方式關注患者病情變化，患者血磷水平異?；虿∏榧又貢r，終止干預，收治患者住院治療；⑧為保證本研究的公正性，干預結束后，向對照組患者發放低磷飲食圖譜，并在隨后透析隨訪過程中，采用與干預組相同的低磷飲食干預措施。

1.4 觀察指標 (1)收集包括患者年齡、性別、透析時間、原發疾病、文化程度、家庭月人均收入、鈣磷結合劑使用情況在內的臨床資料；(2)留取患者入組后第2天及出組后第1天清晨空腹血液標本送檢，檢查患者血磷、血鈣、鈣磷成績，血磷>1.78 mmol/L時為高磷血癥[13]；(3)采用四項目瘙癢量表(four-item itch questionnaire，FIIQ)中文版對干預前后患者瘙癢程度進行評價，由瘙癢分布部位、嚴重程度、頻率、對睡眠的影響4個條目組成，總分：3～19分，總分越高表示瘙癢程度越嚴重，該量表Cronbach’s α系數為0.81[14]；(4)采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PQSI)對干預前后患者的睡眠情況進行評價，包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，19個條目，總分為21分，分數越高表示患者睡眠質量越差，該量表Cronbach’s α系數為0.84[15]。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者包括年齡、性別、透析時間、原發疾病、文化程度、家庭月人均收入、鈣磷結合劑使用情況在內的一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=40，例

2.2 2組干預前后血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較 干預前，2組血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后研究組血磷水平、鈣磷乘積低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積比較

2.3 2組患者干預前后FIIQ評分比較 干預前，2組患者FIIQ量表中各條目評分及總分均比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者FIIQ量表中各條目評分及總分均較干預前降低，其中研究組患者FIIQ量表中各條目評分及總分均低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組患者干預前后FIIQ評分比較 n=40,分,

表4 2組患者干預前后FIIQ評分比較 n=40,分,

2.4 2組患者干預前后PQSI評分比較 干預前，2組患者PQSI量表中各維度評分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者PQSI量表中各維度評分及總分均較干預前降低，其中研究組患者PQSI量表中各維度評分及總分均低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者干預前后PQSI評分比較 n=40,分，

3 討論

3.1 基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預對MHD患者血磷水平的影響。透析已成為MHD患者清除血磷的主要方法之一，然而透析清除磷的能力有限，可造成MHD患者發生磷潴留[16]。通過自身分泌甲狀旁腺激素、成纖維細胞生長因子-23，患者可在一定時間內維持血磷平衡，然而隨著腎臟功能的進一步衰竭，患者已無法維持血磷平衡，最終發生高磷血癥[17]。Guida等[18]報道通過限磷飲食可防止MHD患者發生高磷血癥，本項研究發現研究組患者干預后血磷水平、鈣磷乘積均低于對照組患者，說明基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預可有效降低MHD患者血磷水平。其原因可能為：(1)本研究所采用的干預措施具有一定的階段性、連續性，適用于患者由缺乏低磷飲食相關知識向保持低磷飲食這一過程轉變；(2)de Fornasari等[19]報道食品中有機磷的吸收率約為60%，食品添加劑中無機磷的吸收率高達90%，本項研究在制定低磷飲食圖譜的同時進一步制訂了食品添加劑圖譜，便于患者及其照顧者有效利用圖譜，進行低磷飲食；(3)通過漸近性的飲食干預手段，患者降低了飲食中食物的攝入，患者血磷水平降低進一步改善了機體內分泌代謝，骨骼釋放鈣磷入血程度減緩[17]。

3.2 基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預對MHD患者皮膚瘙癢的影響。Combs等[20]報道，MHD患者血磷水平與其發生皮膚瘙癢的頻率及嚴重程度相關。本項研究發現研究組患者干預后FIIQ量表中各條目評分及總分均低于對照組患者，提示基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預可有效降低MHD患者皮膚瘙癢的發生情況。其原因可能為：(1)限制低磷飲食攝入，在降低患者血磷水平的同時可有效降低患者皮膚瘙癢的發生；(2)通過意向階段的回顧性分析，患者及其照顧者明確了皮膚瘙癢對患者及其家庭生活的影響，在隨后的干預中能夠積極進行低磷飲食；(3)護理人員通過對患者進行日常洗浴，衣著，避免過度搔抓等方面的教育，降低了患者皮膚瘙癢的發生及嚴重程度。

3.3 基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預對MHD患者睡眠狀況的影響。巴珍妮等[21]報道MHD患者中發生睡眠障礙的比率約為17.8%；而另有研究表明MHD患者睡眠障礙與其長期進行血液透析、高磷血癥帶來的皮膚瘙癢、心理狀況密切相關[22]。本項研究發現研究組患者干預后PQSI量表中各維度評分及總分均低于對照組患者，提示基于行為分階段轉變理論的低磷飲食干預可有效改善MHD患者的睡眠狀況。其原因可能為：(1)患者血磷水平的降低有效降低了皮膚瘙癢、繼發性甲狀旁腺功能亢進引起的繼發腎性骨營養不良、血管鈣化導致的心血管疾病發生等并發癥的發生，患者生活質量明顯得到改善，睡眠障礙得以緩解；(2)在改善患者血磷水平的基礎上，護理人員通過指導患者及其照顧者選擇舒適體位入睡，定時入睡，降低睡前刺激等手段改善了患者睡眠狀況。

綜上所述，對MHD患者采用基于行為分階段轉變理論的低磷飲食護理干預措施，能夠有效改善患者血磷水平，緩解其皮膚瘙癢癥狀及睡眠障礙。