IGFBP-3、PLTP和AFABP對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

鐘萍嬌，曹曉曉，王 麗，周棟雯

上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200438

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.1%～15.6%，主要的臨床表現(xiàn)為肝功能受損、黃疸、皮膚瘙癢等，其圍產(chǎn)兒的病死率和患病率明顯升高，常常導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和羊水糞染等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局[1-2]。由于ICP早期無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，往往對(duì)胎兒造成不可挽回的后果，因此早期預(yù)測(cè)ICP患者不良妊娠結(jié)局，并給予積極有效的治療，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要的臨床意義[3]。胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3(IGFBP-3)是由肝臟合成，妊娠期變化較為明顯[4]，其是否能夠成為預(yù)測(cè)ICP患者不良妊娠結(jié)局的指標(biāo)，仍不清楚。磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(PLTP)和脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白(AFABP)均參與了體內(nèi)脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和攝取，最近的研究發(fā)現(xiàn)二者參與了肝臟的病變，但是否參與了ICP的發(fā)生發(fā)展仍不明確[5]。本研究檢測(cè)ICP患者血清IGFBP-3、PLTP和AFABP水平，探討其對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年1月至2021年6月在本院住院的108例ICP患者為ICP組，年齡21～38歲、平均(28.73±1.42)歲，孕齡34～38周、平均(36.75±0.68)周，孕次1～2次、平均(1.38±0.42)次，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.27±0.54)kg/m2。另選擇同期本院75例體檢健康孕婦為對(duì)照組，年齡22～36歲、平均(28.19±1.38)歲，孕齡34～38周、平均(36.27±0.76)周，孕次1～2次、平均(1.27±0.43)次，平均BMI為(24.37±0.59)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICP患者符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[肝功能異常，總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL)升高，皮膚瘙癢]；均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期其他并發(fā)癥，如糖尿病、甲狀腺疾病和自身免疫性疾病；多胎妊娠；妊娠前合并慢性肝膽疾病；智力障礙或者精神性疾病。2組孕婦年齡、孕齡、孕次和BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有孕婦均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及檢測(cè) ICP組入院次日、對(duì)照組體檢當(dāng)天抽取空腹靜脈血5 mL，血液標(biāo)本在常溫下靜置10 min，以4 000 r/min，半徑10 cm，離心5 min，取上層血清置于-70 ℃冰箱中保存。采用珠海森龍生物科技有限公司Senlo 8011型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TBIL、DBIL、總膽汁酸(TBA)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，按照R&D公司試劑盒說(shuō)明書(shū)流程檢測(cè)血清IGFBP-3、PLTP和AFABP水平。操作如下：將冷凍的標(biāo)本在室溫下融化后，分別設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、空白和標(biāo)本孔，標(biāo)準(zhǔn)孔中加入不同水平的標(biāo)準(zhǔn)液，空白孔中不加任何檢測(cè)液，標(biāo)本孔加入待測(cè)標(biāo)本。然后分別加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記物IGFBP-3、PLTP和AFABP抗體，封板膜封閉，37 ℃下孵育30 min，再向每個(gè)孔中加入相應(yīng)的底物，再于37 ℃下暗處孵育20 min，最后加終止液，采用安捷倫科技有限公司Agilent Cary 7000全能型分光光度計(jì)在450 nm處測(cè)定各個(gè)孔的吸光度，按照標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出待測(cè)標(biāo)本的水平。

1.2.2ICP分度 根據(jù)ICP患者的TBIL、TBA水平將患者病情分為輕度、中度和重度。分度標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度，TBIL<20 μmol/L，10 μmol/L≤TBA<40 μmol/L；(2)中度，20 μmol/L≤TBIL≤40 μmol/L，40 μmol/L≤TBA≤80 μmol/L；(3)重度，TBIL>40 μmol/L，TBA>80 μmol/L。根據(jù)ICP患者的妊娠結(jié)局，將患者分為不良組和良好組。

2 結(jié) 果

2.12組肝功能和血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較 ICP組血清AST、ALT、TBIL、DBIL、PLTP和AFABP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而IGFBP-3水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組肝功能和血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較

2.2血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平與ICP嚴(yán)重程度的關(guān)系 ICP輕度45例，中度39例，重度24例。血清IGFBP-3水平隨著ICP嚴(yán)重程度升高而降低(P<0.05)，而血清PLTP和AFABP水平隨著ICP嚴(yán)重程度升高而升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平與ICP嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.3不同妊娠結(jié)局ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較 ICP患者妊娠結(jié)局不良組21例，良好組87例，不良組血清IGFBP-3水平明顯低于良好組(P<0.05)，而血清PLTP和AFABP水平不良組明顯高于良好組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同妊娠結(jié)局ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平比較

2.4血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平對(duì)ICP患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效能 ROC曲線分析顯示，血清IGFBP-3、PLTP、AFABP聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)ICP患者不良妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)為0.947，高于IGFBP-3、PLTP、AFABP單獨(dú)檢測(cè)的AUC(Z=2.705、3.193、2.336，P<0.05)，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為85.7%，特異度為96.6%。IGFBP-3、PLTP、AFABP單獨(dú)檢測(cè)的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平對(duì)ICP患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效能

2.5ICP患者血清IGFBP-3、PLTP、AFABP水平間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，ICP患者血清IGFBP-3水平與PLTP、AFABP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.623、-0.713，P<0.05)，PLTP水平與AFABP呈正相關(guān)(r=0.658，P<0.05)。

3 討 論

ICP是妊娠期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具有地域和種族差異。因孕婦的生活和社會(huì)壓力增大，并伴有不良飲食和生活習(xí)慣，該病的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，已經(jīng)嚴(yán)重威脅孕婦的生命安全[6]。ICP的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為高雌激素血癥是引起ICP的主要原因，雌激素能夠降低鉀、鈉離子的活性，降低能量的供給，影響膽汁酸的代謝，提高肝細(xì)胞膜中磷脂和膽固醇的比例，抑制了膽汁的排出，同時(shí)還會(huì)引起肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的改變，導(dǎo)致膽汁回流增加，促進(jìn)ICP的發(fā)展[7-8]。ICP常常發(fā)生在妊娠16～35周，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎等嚴(yán)重情況，導(dǎo)致胎兒的死亡率增高[9-10]。如對(duì)ICP認(rèn)識(shí)不足，則無(wú)法及時(shí)和早期對(duì)該病做出診斷，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化。早期確診ICP并針對(duì)性治療，能夠在最大程度降低孕婦和胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找預(yù)測(cè)ICP的血清學(xué)指標(biāo)具有重要的臨床價(jià)值。

本研究顯示，ICP組血清AST、ALT、TBIL、DBIL、PLTP和AFABP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而IGFBP-3水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，并且血清IGFBP-3水平隨著ICP嚴(yán)重程度的升高而降低(P<0.05)，妊娠結(jié)局不良組血清IGFBP-3水平明顯低于良好組(P<0.05)，說(shuō)明IGFBP-3與ICP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可能是預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。現(xiàn)已知IGFBP-3是胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)家族成員，隨著孕周的增加而升高，其表達(dá)水平與代謝具有明顯關(guān)系，IGFBP是儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)IGF的重要多肽，IGFBP-3可以與IGF-1特異性結(jié)合，對(duì)IGF-1具有調(diào)節(jié)作用，從而影響生物學(xué)功能，延長(zhǎng)IGF-1的半衰期，對(duì)宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有調(diào)節(jié)作用[11-12]。而IGFBP-3是否對(duì)ICP患者不良妊娠結(jié)局具有預(yù)測(cè)作用仍不清楚。本研究顯示，當(dāng)血清IGFBP-3≤5.16 μg/L時(shí)，IGFBP-3預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC為0.837，靈敏度為95.2%，特異度為59.8%，說(shuō)明血清IGFBP-3對(duì)不良妊娠結(jié)局具有較好的預(yù)測(cè)效能，但特異度較低，需要選擇其他能夠提高特異度的指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，從而達(dá)到早期預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的目的。

本研究顯示，ICP組血清PLTP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并且隨著ICP嚴(yán)重程度的升高而升高(P<0.05)，說(shuō)明PLTP與ICP有一定的聯(lián)系，可能為反映ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)。現(xiàn)已知PLTP是由476個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，主要功能是磷脂在脂蛋白之間轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)脂多糖和高密度脂蛋白結(jié)合，通過(guò)類固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)形式運(yùn)回肝臟，并通過(guò)膽汁排出體外[13]。在脂質(zhì)代謝過(guò)程中PLTP具有重要作用，其能夠引起低密度蛋白和極低密度脂蛋白分泌增加，引起高密度脂蛋白分泌減少[14]。現(xiàn)有研究顯示，在糖尿病或者心血管疾病中，血清PLTP水平與炎癥標(biāo)志物呈正相關(guān)，認(rèn)為PLTP能夠促進(jìn)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子的釋放，增強(qiáng)炎性反應(yīng)，敲除小鼠的PLTP基因具有明顯的抗炎特性[15]。本研究顯示，妊娠結(jié)局不良組血清PLTP水平明顯高于妊娠結(jié)局良好組(P<0.05)，當(dāng)血清PLTP水平>5.78 pg/mL時(shí)，其預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC為0.756，靈敏度為61.9%，特異度87.4%，說(shuō)明PLTP對(duì)ICP患者不良妊娠結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但靈敏度有待進(jìn)一步提高。

本研究還顯示，ICP組患者血清AFABP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并且隨著ICP疾病嚴(yán)重程度的升高而升高(P<0.05)，說(shuō)明AFABP與ICP的嚴(yán)重程度有關(guān)。AFABP是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型脂肪因子，在脂肪組織中出現(xiàn)高表達(dá)，參與脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收和代謝過(guò)程，能夠?qū)⒛懝檀己突ㄉ南┧岬任镔|(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和細(xì)胞核等細(xì)胞器內(nèi)，將脂肪酸酯化成三酰甘油，提供機(jī)體能量[16]。而機(jī)體脂類物質(zhì)的表達(dá)上調(diào)，同樣能夠促進(jìn)機(jī)體血清AFABP的表達(dá)[17]。本研究顯示，當(dāng)AFABP>37.97 μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC為0.827，靈敏度為71.4%，特異度為82.8%，具有較好的診斷效能，但靈敏度相對(duì)較低。而IGFBP-3、PLTP、AFABP聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的AUC為0.947，明顯高于單個(gè)指標(biāo)的診斷效能，說(shuō)明3項(xiàng)指標(biāo)間存在一定的互補(bǔ)性。本研究還證實(shí)了ICP患者血清IGFBP-3水平與PLTP、AFABP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.623、-0.713，P<0.05)，PLTP水平與AFABP呈正相關(guān)(r=0.658，P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明3項(xiàng)指標(biāo)具有內(nèi)在聯(lián)系，但其機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，IGFBP-3、PLTP和AFABP參與了ICP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，與ICP患者不良妊娠結(jié)局有關(guān)，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。