匹多莫德聯(lián)合氨溴特羅對(duì)支原體肺炎患兒血清KL-6、GM-CSF、炎癥因子水平及免疫功能的干預(yù)作用

解婷婷，盧 芳，梁 峰，田學(xué)華，左園園

河南省直第三人民醫(yī)院：1.門(mén)診調(diào)劑室：2.檢驗(yàn)科，河南鄭州 450006

支原體肺炎(MP)為兒科多發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，在學(xué)齡兒童中具有較高發(fā)病率，若患兒未得到及時(shí)、有效的干預(yù)，隨病情進(jìn)展可影響生長(zhǎng)發(fā)育，甚至可造成死亡[1-2]。阿奇霉素為臨床治療MP的常用藥物，但隨著抗菌藥物的濫用，其治療效果明顯下降[3-4]。氨溴特羅也是MP重要治療藥物，其能有效擴(kuò)張支氣管，促使痰液排出，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[5]。近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MP不僅與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，而且與免疫功能有關(guān)，存在免疫抑制、免疫蓄積、免疫調(diào)節(jié)、免疫逃避等現(xiàn)象，而常規(guī)抗菌藥物等雖能抑制局部炎性反應(yīng)，但無(wú)法糾正免疫功能紊亂，故易造成病情反復(fù)，遷延不愈[6]。因此，調(diào)節(jié)患兒免疫功能逐漸成為MP治療新的研究方向。匹多莫德為新型免疫調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞活化、增殖，提升其趨化性，調(diào)節(jié)抗炎及促炎因子分泌，且具備抗病毒及抗感染功效[7]。基于此，本研究探討匹多莫德輔助氨溴特羅在MP治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年10月本院收治的123例MP患兒進(jìn)行前瞻性研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照A組、對(duì)照B組和聯(lián)合組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[9]中MP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)X線片檢查可見(jiàn)肺部陰影；(3)年齡3～12歲；(4)伴有不同程度發(fā)熱、咳嗽；(5)肺炎支原體DNA檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究前使用過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、免疫調(diào)節(jié)劑的患兒；(2)立克次氏體、衣原體感染患兒；(3)合并肝、腎等臟器器質(zhì)性病變患兒；(4)過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物有過(guò)敏史的患兒；(5)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變的患兒。3組年齡、性別構(gòu)成、發(fā)病時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、病變部位、體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理號(hào)：765499)，患兒家屬知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。

表1 3組一般資料比較

組別n發(fā)熱時(shí)間(x±s,d)病變部位[n(%)]單側(cè)雙側(cè)體質(zhì)量(x±s,kg)對(duì)照A組414.34±1.1133(80.49)8(19.51)21.95±3.91對(duì)照B組414.29±1.2031(75.61)10(24.39)22.56±4.03聯(lián)合組414.64±1.1530(73.17)11(26.83)22.35±4.19F/χ21.1030.6320.241P0.3350.7290.787

1.2方法

1.2.1治療方案 患兒入院后均給予祛痰、鎮(zhèn)咳、退熱等常規(guī)治療，并靜脈滴注注射用阿奇霉素(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020269，每瓶0.5 g)10 mg/kg，每日1次，連用5 d。5 d后改為口服阿奇霉素分散片(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054225，每片0.25 g)，首次口服劑量為10 mg/kg，隨后改為1 mg/kg，每日1次，共服用5 d。在此基礎(chǔ)上：(1)對(duì)照A組給予氨溴特羅口服溶液(北京韓美藥品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040317，每瓶120 mL)治療，>5歲者每次15 mL，口服，每日2次；3～5歲者每次10 mL，口服，每日2次。(2)對(duì)照B組給予匹多莫德膠囊(南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090359，每粒400 mg)治療，每次400 mg，口服，每日2次。(3)聯(lián)合組給予氨溴特羅口服溶液及匹多莫德膠囊治療，用量、用法同對(duì)照A組、對(duì)照B組。3組均治療10 d。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo) 分別于治療前、治療10 d后采集患兒空腹靜脈血4 mL，以3 500 r/min離心10 min，取上清液保存待測(cè)。采用美國(guó)Bio-Rad公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀及配套試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清Ⅱ型肺泡表面抗原-6(KL-6)、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)、炎癥因子[干擾素-γ(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平；采用免疫速率散射比濁法測(cè)定免疫球蛋白(Ig)G、IgE、IgA水平；采用美國(guó)BD公司流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療10 d后統(tǒng)計(jì)3組臨床療效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：咳嗽等癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，經(jīng)X線片檢查肺部陰影消失為顯效；咳嗽等癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常，經(jīng)X線片檢查提示肺部陰影明顯吸收，但尚未消失為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)3組治療前、治療10 d后血清KL-6、GM-CSF、IFN-γ、IL-6、TNF-α、IgG、IgE、IgA水平，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比例，CD4+/CD8+比值及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為92.68%，高于對(duì)照A組的73.17%和對(duì)照B組的73.17%(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較[n(%)]

2.23組血清KL-6、GM-CSF水平比較 治療前3組血清KL-6、GM-CSF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后3組血清KL-6、GM-CSF水平較治療前均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組血清KL-6、GM-CSF水平比較

2.33組血清IFN-γ、IL-6、TNF-α水平比較 治療前3組血清IFN-γ、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后3組血清IFN-γ、IL-6、TNF-α水平較治療前均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組血清IFN-γ、IL-6、TNF-α水平比較

2.43組IgG、IgE、IgA水平比較 治療前3組IgG、IgE、IgA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d后3組IgG、IgA水平較治療前均增高(P<0.05)，IgE水平較治療前均降低(P<0.05)；且聯(lián)合組、對(duì)照B組IgG、IgA水平均高于對(duì)照A組(P<0.05)，IgE水平均低于對(duì)照A組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組IgG、IgE、IgA水平比較

2.53組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值比較 治療前3組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療10 d后3組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值較治療前增高(P<0.05)，且聯(lián)合組、對(duì)照B組高于對(duì)照A組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 3組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值比較

2.63組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表7。

表7 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

當(dāng)前，臨床多采取抗菌藥物治療MP，并輔以鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、霧化、吸氧、退熱等對(duì)癥處理措施。其中抗菌藥物主要包括四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但均存在一定弊端，如喹諾酮類(lèi)藥物可對(duì)18歲以下患者骨骼發(fā)育造成不良影響，不適用于小兒患者；而四環(huán)素類(lèi)藥物可造成牙釉質(zhì)發(fā)育不良、牙齒黃染等；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物在MP中應(yīng)用廣泛，但整體效果不佳[9]。

氨溴特羅也是臨床治療MP的重要藥物，其屬?gòu)?fù)方制劑，成分包括鹽酸克倫特羅及鹽酸氨溴索。其中鹽酸氨溴索是黏液溶解劑，可促進(jìn)呼吸道黏膜漿液腺分泌，降低痰液黏度，增加肺表面活性物質(zhì)分泌量，增進(jìn)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，便于痰液咳出；而鹽酸克倫特羅屬選擇性β受體激動(dòng)劑，不僅能溶解黏液、增加纖毛運(yùn)動(dòng)，并可松弛平滑肌[10]；同時(shí)，氨溴特羅能有效抑制炎癥因子生成，緩解氣道炎性反應(yīng)，藥物中鹽酸克倫特羅及氨溴索成分可產(chǎn)生協(xié)同作用，共同發(fā)揮定喘、鎮(zhèn)咳、祛痰作用，緩解呼吸道癥狀。鄭文莉等[11]研究結(jié)果表明，MP患兒在肝素基礎(chǔ)上采取氨溴特羅治療后，臨床癥狀得到明顯緩解。此外，匹多莫德在MP中也較常用，是一種人工合成免疫刺激調(diào)節(jié)劑，可刺激非特異性自然免疫、細(xì)胞免疫、體液免疫產(chǎn)生效應(yīng)，如激活單核細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能等，且匹多莫德還可促使淋巴細(xì)胞亞群增殖，提升淋巴細(xì)胞亞群比例與絕對(duì)值，增加抗炎因子分泌量，故能不同程度降低炎癥因子水平[12]。馮乃超等[13]研究結(jié)果顯示，MP患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用匹多莫德后，患兒免疫功能得到顯著改善。本研究采用匹多莫德聯(lián)合氨溴特羅治療MP患兒，結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為92.68%，高于對(duì)照A組的73.17%和對(duì)照B組的73.17%(P<0.05)，且IFN-γ、IL-6、TNF-α水平降低幅度也更為明顯(P<0.05)。IFN-γ、IL-6、TNF-α均為臨床評(píng)估炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，故上述結(jié)果表明氨溴特羅及匹多莫德聯(lián)合用藥在調(diào)節(jié)MP患兒機(jī)體炎性反應(yīng)程度方面更具明顯優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而提高疾病治療效果。主要原因在于鹽酸氨溴索聯(lián)合匹多莫德可有效調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞功能，促進(jìn)表面活性物質(zhì)于肺表面細(xì)胞內(nèi)合成，加速黏性分泌物溶解，并可擴(kuò)張支氣管，從而提高治療效果。

免疫功能狀態(tài)與MP的發(fā)生、發(fā)展也具有密切關(guān)聯(lián)。機(jī)體正常免疫應(yīng)答主要依靠免疫細(xì)胞間相互協(xié)調(diào)及制約，構(gòu)成適度免疫應(yīng)答，而T淋巴細(xì)胞亞群為評(píng)估機(jī)體免疫功能狀態(tài)的敏感性指標(biāo)。其中：CD3+T細(xì)胞比例可直接體現(xiàn)參與免疫應(yīng)答的免疫活性細(xì)胞數(shù)目；CD4+T細(xì)胞屬輔助性T細(xì)胞，能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌抗體，以此調(diào)節(jié)體液免疫；而CD4+/CD8+比值則能間接反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)，其比值較高則表明自身免疫功能處于較好狀態(tài)，比值紊亂則會(huì)導(dǎo)致免疫功能異常[14]。IgG、IgE、IgA則為體液免疫代表性指標(biāo)，IgA為機(jī)體黏膜局部抗感染免疫主要抗體，可防御呼吸道及消化道感染；IgG則具備抗病毒、抗毒素、抗菌等功能；IgE水平增高可導(dǎo)致MP患兒病情進(jìn)展，引起哮喘樣癥狀。此外，GM-CSF為粒細(xì)胞激活因子，可激活中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞等，并能加劇肺泡組織炎癥損傷程度；KL-6則主要表達(dá)于支氣管腺漿液細(xì)胞、呼吸性細(xì)支氣管上皮細(xì)胞、Ⅱ型肺泡細(xì)胞，其表達(dá)水平可特異性反映肺損傷程度及肺泡炎癥損傷情況，能為臨床評(píng)估MP預(yù)后提供客觀依據(jù)[15]。本研究中，治療10 d后3組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)及體液免疫指標(biāo)、GM-CSF、KL-6水平均較治療前改善(P<0.05)，而且聯(lián)合組及對(duì)照B組的免疫指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照A組(P<0.05)，聯(lián)合組GM-CSF、KL-6水平均優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組(P<0.05)。以上結(jié)果表明氨溴特羅及匹多莫德均可改善MP患兒免疫功能，減輕炎癥損傷，但匹多莫德聯(lián)合氨溴特羅的治療效果更佳，主要原因：氨溴特羅可抑制中性粒細(xì)胞生成過(guò)氧化氫，減少溶酶體生成，減輕氣道高反應(yīng)，從而緩解炎性反應(yīng)；匹多莫德可促進(jìn)非特異性及特異性免疫反應(yīng)，活化NK細(xì)胞，加速有絲分裂所致淋巴細(xì)胞增殖，增高CD4+/CD8+比值，產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)功效。本研究結(jié)果還顯示，3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明匹多莫德聯(lián)合氨溴特羅不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有安全性。

綜上所述，采用匹多莫德聯(lián)合氨溴特羅治療MP，可有效減輕患兒體內(nèi)炎性反應(yīng)程度，調(diào)節(jié)免疫功能，改善GM-CSF、KL-6水平，提高疾病治療效果，且安全性具有保障。