血小板參數在兒童膿毒血癥診斷與預后評估中的價值分析*

劉朔婕，胡 斌，張加勤，洪國粦△

1.廈門大學附屬第一醫院檢驗科，福建廈門 361003；2.福建省廈門市基因檢測重點實驗室，福建廈門 361003；3.廈門大學附屬第一醫院腫瘤中心，福建廈門 361003

近二十年來，盡管膿毒血癥的發生機制不斷被揭示，定義被多次更新，診斷標準與治療方法逐步完善，但由于兒童患者癥狀與體征表現為非特異性，以及宿主免疫反應復雜內環境的影響，膿毒血癥早期診斷與治療仍面臨極大的困難[1]。因此，在全球范圍內，膿毒血癥仍然是導致兒童死亡的主要原因之一，不論在發達國家還是發展中國家，提高膿毒血癥的診治水平，降低其病死率仍然面臨著巨大的挑戰[2]。

與此同時，研究人員發現活化血小板分泌的數百種活性物質在炎癥過程、微生物宿主防御中扮演著重要的角色[3]；血小板與固有免疫細胞之間的相互作用，參與了感染性血栓性疾病的免疫調節過程，從而促進血栓形成、炎癥與組織損傷[4]。越來越多的研究表明，血小板及其參數作為炎癥標志物在腫瘤、炎癥疾病、血栓性疾病中的價值凸顯。本文對血小板相關參數[血小板計數(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)]及其變化在兒童膿毒血癥診斷及預后評估中的應用價值進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以廈門大學附屬第一醫院2019年6月至2020年9月收治的70例膿毒血癥患兒為研究對象進行前瞻性研究。所有患兒均依據兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)[5]及2016版膿毒癥3.0定義與臨床診斷標準[6]確診。患兒年齡1.25(0.90,3.00)歲；住院天數16(12,25)d；原發病為肺炎者51例(72.9%)，其中肺炎鏈球菌感染肺炎23例(32.9%)。患兒依據診斷分為膿毒血癥組33例(47.1%)，膿毒性休克組37例(52.9%)；依據出院時的預后情況分為治愈組41例(58.6%)、好轉組12例(17.1%)、死亡組17例(24.3%)。本研究經廈門大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準，患兒家屬知情本研究并簽署知情同意書。

1.2方法 患兒確診膿毒血癥當天與第3天，采集外周靜脈血2 mL置于EDTA-K2抗凝管，采用希森美康XN9000進行血細胞分析，檢測得到患兒膿毒血癥確診當天的PLT、PCT、MPV、PDW及確診第3天的PLTd3、PCTd3、MPVd3、PDWd3。按以下公式計算PLT和MPV的變化值：ΔPLTd3=(PLTd3-PLT)/PLT×100%；ΔMPVd3=(MPVd3-MPV)/MPV×100%。

1.3統計學處理 采用SPSS25.0軟件對數據進行統計分析。非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以頻數、率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。采用Logistic回歸模型分析膿毒血癥患兒死亡的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同診斷患兒確診當天血小板參數及相關比值比較 膿毒性休克組患兒PLT低于膿毒血癥組，差異有統計學意義(P<0.05)；PCT、MPV、PDW、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT及PDW/PCT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同診斷患兒確診當天血小板參數及相關比值比較[M(P25,P75)]

組別nMPV/PLTMPV/PCTPDW/PLTPDW/PCT膿毒血癥組330.03(0.02,0.06)37.61(23.87,53.50)0.04(0.03,0.06)37.64(25.29,57.89)膿毒性休克組370.05(0.03,0.12)50.00(25.58,100.00)0.05(0.03,0.13)52.10(27.11,101.76)Z-1.763-1.685-1.645-1.658P0.0780.0920.1000.097

2.2不同預后患兒確診當天血小板參數及相關比值比較 治愈組、好轉組與死亡組3組間PLT、PCT、MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差異均有統計學意義(P<0.05)。治愈組與死亡組比較，PLT、PCT、MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差異均有統計學意義(P<0.05)，PDW差異無統計學意義(P>0.05)；好轉組與治愈組、死亡組比較，PLT、PCT、MPV、PDW、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同預后患兒確診當天血小板參數及相關比值比較[M(P25,P75)]

注：與死亡組比較，aP<0.05。

2.3膿毒血癥患兒死亡的危險因素分析 多因素Logistic回歸模型分析顯示，增高的MPV與ΔMPVd3是膿毒血癥患兒死亡的危險因素(OR=7.041、1.124，P<0.05)。見表3。

表3 膿毒血癥患兒死亡的多因素Logistic回歸模型分析

2.4不同診斷ΔPLTd3與ΔMPVd3患兒數比較 膿毒血癥組與膿毒性休克組的ΔPLTd3<0、ΔPLTd3≥0的患兒數差異均有統計學意義(P<0.05)，而ΔMPVd3<0、ΔMPVd3≥0的患兒數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同診斷ΔPLTd3與ΔMPVd3的患兒數比較[n(%)]

2.5不同預后ΔPLTd3與ΔMPVd3患兒數比較 ΔPLTd3<0/ΔMPVd3<0、ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0、ΔPLTd3≥0/ΔMPVd3<0和ΔPLTd3≥0/ΔMPVd3≥0的治愈、好轉和死亡患兒數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同預后ΔPLTd3與ΔMPVd3患兒數比較[n(%)]

3 討 論

研究顯示，血小板的活化、消耗參與了炎癥的發生、發展，血小板參數與炎癥的嚴重程度及預后密切相關[7-8]。反映血小板數量、大小變化的PLT、PCT、MPV、PDW可以通過最經濟、便捷的血常規檢查獲得，進而成為了人們關注的焦點。PLT與PCT的降低提示血小板的消耗以及巨核細胞產血小板功能受抑；MPV能反映著血小板體積變化，被認為是血小板功能與活化的標志物；PDW與MPV類似，提示血小板的生成與損耗中平衡狀態的變化。本研究發現，在兒童膿毒血癥的臨床診治過程中，多數患兒的血小板數量存在較大的波動，可出現血小板數量的持續減少甚至進展至血小板減少癥的現象。血小板在病程中經歷了過度活躍到消耗枯竭的連續性過程，提示血小板的功能不限于止血[9]。

2016版膿毒癥3.0定義與臨床診斷標準廢棄了舊的3種類型(膿毒癥、嚴重膿毒癥與膿毒性休克)，更新為膿毒血癥與膿毒性休克2種診斷。本研究將血小板參數及其比值在不同診斷(膿毒血癥、膿毒性休克)及不同預后(治愈、好轉、死亡)的患兒間進行了比較。雖然譚樂明等[10]采用舊的分類方法發現PLT與膿毒血癥嚴重程度相關，然而本研究發現，出現了嚴重的循環障礙和細胞代謝紊亂的膿毒性休克組患兒僅PLT低于膿毒血癥組患兒(P<0.05)，其余參數及比值差異均無統計學意義(P>0.05)，提示入院時血小板各參數并不能體現膿毒血癥的嚴重程度。VENKATA等[11]、SAH等[12]都發現，由于血小板的大量消耗嚴重影響預后，入院時PLT和PCT較低的膿毒血癥患兒病死率較高。本研究同樣發現，治愈組患兒PLT、PCT較死亡組患兒高，而MPV、MPV/PLT、MPV/PCT、PDW/PLT、PDW/PCT較死亡組患兒低，差異均有統計學意義(P<0.05)。這與SAYED等[13]的結論一致，印證了血小板的大量消耗及大體積血小板的出現與炎癥加劇導致的患兒死亡結局密切相關。

從全球的統計數據上看，兒童膿毒血癥的最主要原發病為肺部感染[14]，本研究中肺炎患兒占所有研究對象的72.9%。最新的歐洲前瞻性研究結果顯示，肺部感染患兒病死率與肺炎鏈球菌感染顯著相關，膿毒性休克患兒的病死率明顯增高[15]。但Logistic回歸模型分析得到的結論是，導致死亡的危險因素并不是肺炎、肺炎鏈球菌感染以及膿毒性休克，而是增高的MPV與ΔMPVd3(OR=7.041、1.124，P<0.05)。早年針對MPV在炎癥疾病中的意義存在爭議，部分研究提示MPV增高的患兒病情更加嚴重、病死率更高，部分研究又得出了MPV較低的患兒預后不良的結論[16]。近年來研究發現，MPV在膿毒血癥患兒預后中的意義卻相當一致，即MPV在膿毒血癥患兒中整體偏高，且死亡者較存活者具有更高的MPV。此外，住院患兒前幾日的MPV變化值體現了血小板體積在疾病進展中的改變程度，患兒前幾日MPV變化值的絕對值對于預后的評估更具價值。ZAMPIERI等[17]發現入院24 h后MPV增高的重癥患兒病死率較高，并且與病死率增加獨立相關；KIM等[18]則闡述了膿毒血癥死亡患兒入院72 h后MPV增高幅度高于存活者，是預測患兒28 d死亡的獨立因子。

在血小板減少癥的研究中發現，PLT減少多伴隨MPV的增高現象，該現象源于巨核細胞反應性生成偏大的血小板，但在膿毒血癥的研究中，二者的變化關系并不是那樣的機械和絕對[19]。盡管在動物實驗和一些感染性疾病研究中發現了PLT與MPV存在反向變化的現象[20]，但筆者和ZAMPIERI等[17]在膿毒血癥的研究中卻看到了相似的情況:PLT降低時，MPV不升反降的患兒不在少數，而PLT升高時，MPV同樣可以表現為升高和下降。膿毒性休克組中ΔPLTd3<0的患兒數多于膿毒血癥組(P<0.05)，而2組ΔMPVd3≥0的患兒數差異無統計學意義(P>0.05)，也提示PLT與MPV的變化并不一定相關。PLT降低時增大的MPV代表著在功能、代謝和酶方面更加活躍的較大的血小板生成，可能伴隨更多的細胞內血栓素A2和促凝表面蛋白(如P-選擇素和糖蛋白Ⅲa)水平的增加，其發揮的生物學功能會加重炎癥而影響預后，這在ZAMPIERI等[17]的研究中得到證實。有研究顯示，ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0的患兒病死率高于其他組別[18]，但本研究發現ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0的患兒病死率與其他ΔPLTd3和ΔMPVd3的患兒病死率差異無統計學意義(P>0.05)。這可能的主要原因是：(1)部分治愈患兒屬于ΔPLTd3<0/ΔMPVd3≥0，但ΔMPVd3的升高幅度較小；(2)最新的《兒童血細胞分析參考區間》(征求意見稿)公布的靜脈血PLT參考范圍最低上限為407×109/L，明顯高于成人的350×109/L，這樣的差異給予了兒童PLT在疾病進展中更寬的波動空間，PLT的活化與損耗也存在不同；(3)本研究預后分析單獨列出了“好轉”組，相對于治愈組而言，這批患兒的器官功能還沒完全恢復。BOEDDHA等[15]也統計到約30%的膿毒血癥存活患兒伴有不同程度的殘疾。因此這部分患兒有必要獨立成組，然而由于本研究樣本量的限制，血小板參數的應用價值還難以評估。

綜上所述，血小板參數及其比值在兒童膿毒血癥組、膿毒性休克組以及不同預后組間存在差異，特別是確診當天MPV及確診第3天MPV較確診當天MPV的變化值可以預測患兒的死亡結局。盡管MPV在炎癥發生、發展過程中的作用機制尚未闡明，本研究仍建議臨床醫生關注血小板參數及其比值，并動態監測膿毒血癥患兒的MPV以指導臨床決策。