腹腔鏡根治術在老年胃癌患者中的應用效果

郭曉磊，楊戰鋒，傅聿銘，閆軍浩，吳萬慶，王文真

鄭州大學第五附屬醫院1胃腸甲狀腺外科，2消化內科，鄭州 450002

胃癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，多與遺傳、飲食結構、地域環境等因素有關，具有較高的發病率和病死率[1]。近年來，由于老年人多伴隨基礎疾病以及飲食結構不良，導致老年人群胃癌的發病率逐年上升，且男性高于女性，嚴重危害老年患者的身體健康，因此，有效的治療方法是改善患者預后及生活質量的關鍵[2-3]。目前，臨床中仍以手術作為治療胃癌和改善患者臨床癥狀的主要手段。傳統胃癌根治術對老年胃癌患者的治療效果明顯，可穩定患者的生命體征，但傳統胃癌根治術的切口大、術中出血量多，老年患者耐受性差且伴隨基礎疾病，手術創傷導致的應激反應及免疫抑制可能影響患者預后[4-5]。研究報道，采用腹腔鏡根治術治療老年胃癌患者可降低機體的應激反應，改善免疫抑制，促進患者傷口愈合，改善患者預后[6]。目前臨床中針對老年胃癌患者治療方式的選擇仍存在爭議。本研究探討了腹腔鏡根治術在老年胃癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2021年6月鄭州大學第五附屬醫院收治的老年胃癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《胃癌規范化診療指南（試行）》[7]中胃癌的診斷標準；②經病理檢查確診為胃癌；③年齡≥60歲；④可耐受手術治療；⑤具備基本的溝通能力。排除標準：①合并凝血功能障礙；②合并免疫功能障礙；③合并心血管疾病；④合并肝腎功能障礙；⑤合并嚴重器質性疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入106例老年胃癌患者。依據治療方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組53例，對照組患者實施傳統開腹根治術，觀察組患者實施腹腔鏡根治術。觀察組中，男30例，女23例；年齡62～78歲，平均（70.15±2.36）歲；病理類型：腺癌30例，印戒細胞癌12例，黏液腺癌11例；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；腫瘤位置：胃體32例，胃竇21例；病灶直徑：≥5 cm 20例，＜5 cm 33例。對照組中，男25例，女28例；年齡60～76歲，平均（69.75±2.52）歲；病理類型：腺癌32例，印戒細胞癌10例，黏液腺癌11例；臨床分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期12例，Ⅲ期11例；腫瘤位置：胃體29例，胃竇24例；病灶直徑：≥5 cm 18例，＜5 cm 35例。兩組患者的性別、年齡、病理類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者實施傳統開腹根治術，給予患者氣管插管全身麻醉，取平臥位，消毒鋪巾，于上腹部正中做一切口，探查腹腔，將主要供血血管進行結扎，游離并切除大網膜，針對性清掃淋巴結，賁門充分暴露后離斷迷走神經，吻合食管空腸。術后留置引流管，縫合創口，并予以抗感染治療。

觀察組患者實施腹腔鏡根治術，給予患者氣管插管全身麻醉，依據腫瘤下緣觀察結果做一個10 mm切口，建立CO2氣腹，氣腹壓設置為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；將Trocar穿刺置入左側腋前線肋緣下2 cm處，作為主操作孔，穿刺深度為1.2 cm，將Trocar穿刺置入左側鎖骨中線平臍處，作為副操作孔，穿刺深度為1.0 cm，基于此，在右側同樣位置予以穿刺，深度為0.5 cm，作為助手操作孔。探查腹腔，在腹腔鏡的引導下實施病灶根治性切除，并清掃淋巴結。關閉氣腹，并于臍上腹部正中做一個5～7 cm縱向切口，置入保護套后切除病灶組織，實施殘胃食管吻合，進行消化道重建，沖洗腹腔，常規留置引流管，關閉腹腔，并予以抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標包括術中出血量、術后肛門首次排氣時間、住院時間、手術時間。

1.3.2 炎性因子水平分別于治療前及治療后1周采集兩組患者的空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，取上清待檢。采用酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.3 免疫因子水平血樣采集及處理方法與1.3.2中的步驟相同，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+），并計算 CD4+/CD8+，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 血清腫瘤標志物水平血樣采集及處理方法與1.3.2中的步驟相同，采用酶聯免疫吸附試驗檢測糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.5 滿意度于患者出院前發放鄭州大學第五附屬醫院自制的滿意度調查問卷，評估患者的滿意度，分為滿意、一般及不滿意，滿意度=（滿意+一般）例數/例數×100%。

1.3.6 并發癥包括胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、反流性食管炎。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，術后肛門首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者的CRP和TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CRP和TNF-α水平均高于本組治療前，觀察組患者CRP和TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 免疫因子水平的比較

治療前，兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組治療前，CD8+水平均高于本組治療前，且觀察組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者免疫因子水平的比較

2.4 血清腫瘤標志物水平的比較

治療前，兩組患者的血清CA19-9、NSE、CEA及AFP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清CA19-9、NSE、CEA及AFP水平均低于本組治療前，且觀察組患者的血清CA19-9、NSE、CEA及AFP水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.5 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為96.23%（51/53），明顯高于對照組患者的79.25%（42/53），差異有統計學意義（χ2=7.102，P=0.008）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況[ n（%）]

2.6 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為9.43%（5/53），低于對照組患者的24.53%（13/53），差異有統計學意義（χ2=4.283，P=0.039）。（表6）

表6 兩組患者的并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

由于老年胃癌患者的耐受性差，基礎疾病多，因此傳統開腹手術存在一定的局限性。近年來微創技術不斷發展，腹腔鏡手術因具有創傷小、切口小、術中出血量少等優勢在臨床多個領域中獲得廣泛應用，手術中全程予以腹腔鏡指導，可提高術野清晰度，在確保病灶組織精準切除的基礎上，有效降低對周圍軟組織及胃腸道的損傷，提高治療效果，降低炎性反應及免疫抑制[8-10]。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，術后肛門首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明老年胃癌患者予以腹腔鏡根治術治療可降低對相關組織的損傷，進而減少術中出血量，縮短術后肛門首次排氣時間和住院時間。其原因可能是腹腔鏡胃癌根治術具有微創性，可有效減少術中出血量，同時在治療的過程中，腹腔鏡引導下可降低手術對周圍軟組織不必要的損傷，降低對胃腸功能的影響，促進胃腸功能恢復，縮短排氣時間及住院時間[11-12]。本研究結果還顯示，治療后觀察組患者的炎性因子CRP和TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0.01），與馮東升[13]的研究結果類似。說明老年胃癌患者采用腹腔鏡根治術治療可有效降低創傷性刺激對機體產生的影響，降低其應激反應，避免炎性因子大量生成并釋放。分析原因如下：胃癌患者手術治療的過程中存在機械性創傷，因此機體會產生不同程度的應激反應，促進炎性因子的合成及釋放，影響治療效果，但與傳統開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡胃癌根治術更具微創性，病灶切除的過程中，操作切口較小，因此機體產生的應激反應較弱，可抑制炎性因子的大量釋放，降低炎性反應[14-15]。臨床中多通過T淋巴細胞亞群水平對患者抗腫瘤免疫功能予以進一步評估。CD3+、CD4+分別為成熟T淋巴細胞及輔助性T淋巴細胞，當二者水平降低時，表示機體免疫功能下降；CD8+為臨床常見的殺傷性T淋巴細胞，對靶細胞具有殺傷作用；CD4+/CD8+維持正常比例表示機體免疫狀態正常。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明老年胃癌患者采用腹腔鏡根治術治療可在降低炎性反應的基礎上，緩解機體的免疫抑制，保護免疫功能。分析原因如下：由于腹腔鏡胃癌根治術具有微創性，且整個過程均在腹腔鏡的引導下進行，因此病灶組織切除范圍更精準，可減少術中出血量，同時有效避免損傷周圍軟組織及胃腸道組織，進一步保護了胃腸功能，術中切口小，機體應激反應弱，可進一步改善機體的免疫抑制狀態，穩定免疫功能[16-17]。NSE是與胃癌相關的重要酶，可作為胃癌輔助診斷標志物；CA19-9、CEA是臨床中常見的糖蛋白復合物，其水平異常升高可作為評估胃癌發生發展的重要依據；AFP是臨床常見的腫瘤標志物，靈敏度較高，可作為診斷惡性腫瘤的重要指標[18-19]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的血清CA19-9、NSE、CEA及AFP水平均明顯低于對照組（P＜0.01），與李朝輝等[20]研究結果類似。說明采用腹腔鏡根治術治療老年胃癌患者對病灶組織清除更加徹底。分析原因是腹腔鏡根治術治療胃癌可放大術野，清晰地呈現病灶組織，進而確保病灶組織的精準切除，同時針對病灶區域的淋巴結可予以徹底清掃，降低血清腫瘤標志物水平，有效降低胃癌的復發及轉移風險。本研究結果還顯示，觀察組患者的滿意度為96.23%，明顯高于對照組患者的79.25%（P＜0.01）；觀察組患者的并發癥總發生率為9.43%，低于對照組患者的24.53%（P＜0.05）。說明腹腔鏡根治術對周圍組織損傷較小，因此患者的術后并發癥減少，且患者各項指標改善成為提高患者滿意度的關鍵。

綜上所述，采用腹腔鏡根治術治療老年胃癌患者可有效改善手術相關指標，降低創傷性刺激誘發的炎性反應，改善免疫抑制狀態，降低血清腫瘤標志物水平和并發癥發生率，提高患者滿意度。