舒芬太尼超前鎮痛對小兒扁桃體術后蘇醒期不良反應的臨床意義

朱薪燃，劉 宇，王 雙，金香月，馬 鶴，潘振祥

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

臨床常見的扁桃體肥大患兒多因張口呼吸、睡眠質量差或者通氣障礙就診，嚴重者甚至會出現呼吸暫停，危及生命[1]。根據最新數據，扁桃體切除術是美國最常見的外科手術之一，每年將近289 000例15歲以下兒童接受此手術[2]。扁桃體切除術本身會對患兒咽喉部產生強烈刺激，因此引發劇烈的術后疼痛。此外，術后疼痛亦會誘發一系列后續的不良反應，甚至會對患兒的生理、心理和行為產生長期的消極影響[3]。為了減輕患兒術后疼痛并預防患兒術后躁動，吉林大學第二醫院應用舒芬太尼術后鎮痛泵對接受扁桃體切除術的患兒進行超前鎮痛[4-5]，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2017年3月吉林大學第二醫院收治擬行扁桃體切除術的患兒60例，研究對象隨機分為實驗組和對照組各30例。所有患兒的家長均同意使用術后鎮痛泵。對照組患兒于手術結束時連接鎮痛泵進行術后鎮痛，實驗組患兒于手術結束前15 min連接鎮痛泵進行超前鎮痛。實驗組平均年齡為3-6(4.53±1.01)歲，體重為(20.70±3.19)kg，手術時間為(40.90±3.81)min。對照組平均年齡為3-6(4.53±1.17)歲，體重為(21.71±3.54)kg，手術時間為(42.03 ±5.24)min。兩組患兒的年齡、體重、手術時間均無組間顯著性差異(P>0.05)，故具有可比性。

1.2 麻醉方法

對所有患兒，手術前8 h禁食，術前4 h禁水。手術當天對患兒留置靜脈通路。在患兒進入手術室后，常規給予低流量吸氧處理并密切監測患兒的無創血壓(NIBP)，心電圖(ECG)，心率(heart rate,HR)，脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻譜指數(BIS)等。使用阿托品以0.01 mg/kg劑量進行麻醉誘導，1 min 后按1 mg/kg劑量靜脈注射氯胺酮，在患兒入睡后依次靜脈注射1.2-3 mg/kg丙泊酚和0.1 mg/kg苯磺順式阿曲庫銨。3 min 之后對患兒實施氣管插管進行機械通氣，給予2 L/min氧流量，維持呼吸頻率為20-25次/分，潮氣量8-10 mL/kg，同時密切監測PetCO2。術中持續微量泵注9-15 μg/(kg·h)丙泊酚和0.05-0.2 μg/(kg·h) 瑞芬太尼以維持麻醉效果，使BIS值保持在40-60，呼氣末CO2值維持在30-35 mmHg，脈搏血氧飽和度>97%。實驗組患兒在手術結束前15 min通過靜脈通路連接鎮痛泵進行超前鎮痛[6-8]；對照組患兒在手術結束時以同樣方式連接鎮痛泵。鎮痛泵中主要藥劑為100 mL生理鹽水溶有舒芬太尼50 μg和雷莫司瓊0.3 mg。給藥速度為2 mL/h，允許追加藥量的最短間隔為15 min，每次允許的追加劑量為0.5 mL。所有患兒在使用鎮痛泵48 h后統一由麻醉科醫師撤除[9-11]。

1.3 觀察指標和判定標準

觀察兩組拔管時間并記錄拔管后5 min、10 min、15 min的Ramsay鎮靜評分、FLACC疼痛評分、PAED躁動評分以及其他由藥物引起的不良反應，比較兩組的拔管時間和疼痛評分。具體Ramsay鎮靜評分、FLACC疼痛評分和PAED躁動評分標準見參考文獻[12-13]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差形式表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒鎮靜效果Ramsay評分比較

實驗組蘇醒期Ramsay評分于拔管后5 min、10 min、15 min均高于對照組；特別是在拔管后10 min和15 min，實驗組的Ramsay評分與對照組有顯著性差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒圍拔管期Ramsay評分比較分)

2.2 患兒鎮痛效果FLACC評分比較

實驗組蘇醒期的FLACC評分在拔管后5 min、10 min、15 min低于對照組。其中，實驗組在拔管后5 min和15 min的FLACC評分與對照組存在統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍拔管期FLACC評分比較分)

2.3 患兒抗躁動效果PAED評分比較

實驗組蘇醒期PAED評分在拔管后5 min、10 min、15 min低于對照組；實驗組在拔管后5 min的PAED評分與對照組有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒圍拔管期PAED評分比較分)

2.4 藥物引起的其他不良反應

對照組和實驗組中術后發生惡心的患兒各有2例和4例，相應的發生率為6.7%和13.3%;術后出現嘔吐的患兒各有1例和3例，發生率分別為3.3%和10.0%;對照組中有1例患兒術后產生嗜睡，發生率為3.3%；實驗組中有2例患兒術后出現嗜睡，發生率為6.7%。盡管總體而言實驗組患兒術后發生惡心、嘔吐、嗜睡的發生率相對高于對照組，但兩組間并不存在統計學差異(P>0.05)。除此之外，所有患兒于手術之后均未出現皮膚瘙癢、呼吸困難等其他罕見不良反應。

3 討論

目前在臨床上，扁桃體切除術通常采用靜脈注射的瑞芬太尼作為麻醉維持藥物。瑞芬太尼作為經典的超短效的阿片類藥物，能夠發揮良好的鎮痛效果。另一方面，在停止用藥后，瑞芬太尼可被快速清除，不易在人體內蓄積而產生其他副作用。瑞芬太尼能夠造成患兒痛閾降低，在停止用藥后就會出現痛覺過敏，這樣就大大增加了小兒術后尤其是圍拔管期疼痛的發生率。舒芬太尼是一種高選擇性的μ受體激動藥，不但具有優良的藥理特性和強勁的鎮痛效果，而且兼備瑞芬太尼的優點。因為舒芬太尼能夠高效率地與血漿蛋白結合，較快地發揮效用并較快地從體內清除，所以在體內作用時間短且無蓄積[14-15]。此外，舒芬太尼還能緩解氣管插管對小兒氣道的刺激進而發揮保護氣道的作用，有效改善拔管操作誘發的應激性氣道反應，極大降低喉痙攣等急癥的發生率[16-17]。

本研究采用Ramsay評分、FLACC評分和PAED評分評估并比較了扁桃體術后兒童于拔管后5 min、10 min和15 min的蘇醒安靜情況、疼痛程度和躁動狀態。與對照組相比，在本實驗所選取的3個時間點上，實驗組的Ramsay評分、FLACC評分和PAED評分均有不同程度的改善。拔管后5 min和10 min的Ramsay評分，拔管后5 min和15 min的FLACC評分，以及拔管后5 min的PAED評分在兩組間存在統計學差異。總之，本研究結果表明舒芬太尼超前鎮痛能夠有效減輕扁桃體切除術后患兒蘇醒期疼痛和躁動，并不增加麻醉藥物引起的不良反應，是一種有前景的超前鎮痛藥物。