血清ET-1、NO、GSH-Px水平在硬膜外阻滯麻醉膽道手術患者中水平變化及與膽心反射發生關系探討

李昊楠，王 靜，鄭晶晶，沈江倫，丁 梅

(唐山市協和醫院 普外科,河北 唐山063000)

研究發現[1]，硬膜外阻滯麻醉膽道手術中膽心反射發生率高達40%。因此，預防膽心反射是膽道手術患者硬膜外阻滯麻醉的重要內容。內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)是擴張、收縮血管平滑肌的重要因子，兩者含量失衡可對血流動力學造成直接影響，是膽道手術圍術期重要監測指標[2-3]。此外，有研究認為[4]，手術應激創傷將造成氧化還原狀態失衡，并參與多種疾病病理過程，如谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平變化與心功能異常、心肌損傷及循環系統波動密切相關。本研究選取120例硬膜外阻滯麻醉膽道手術患者，觀察其圍術期血清ET-1、NO、GSH-Px水平變化，并探討三者與膽心反射發生的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月-2021年1月唐山市協和醫院硬膜外阻滯麻醉膽道手術患者120例，男69例，女51例。納入標準：(1)符合《消化外科手術圖譜》中膽道手術指征[5]；(2)美國麻醉師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ-Ⅱ級；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)心、肺、腎嚴重功能不全；(2)嚴重代謝系統疾病；(3)惡性腫瘤患者；(4)妊娠期、哺乳期患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬對研究內容知情同意。

1.2 血清ET-1、NO、GSH-Px水平檢測

于麻醉前，麻醉后(切皮前即刻)，牽拉、分離膽囊時，術畢(縫合后即刻)各采集患者靜脈血5 ml，3 000 r/min離心分離血清。分別采用酶聯免疫吸附法、硝酸還原酶法、比色法檢測ET-1、NO、GSH-Px水平，嚴格按照試劑盒說明書操作，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。參考值：ET-1：43.22-58.38 pg/mL；NO：(39±11)μmoL/L；GSH-Px：(127.64±12.68)U/L。

1.3 膽心反射診斷

根據《現代實用肝膽外科學》中標準評價[6]，即為術后發生心率減慢、血壓下降、心律失常、心跳驟停等現象。發生膽心反射的患者設置為發生組，未發生膽心反射患者設置為未發生組。

1.4 臨床資料收集與賦值

統計兩組一般資料并賦值，包括：年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、性別(女=0，男=1)、體質指數(BMI)(連續變量)、吸煙(否=0，是=1)、飲酒(否=0，是=1)、高血壓(無=0，有=1)、高脂血癥(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、心電圖結果異常(否=0，是=1)、冠脈供血不足(否=0，是=1)、疾病類型(膽囊息肉=0，膽囊炎=1，膽囊結石=2，膽總管結石=3，其他=4)、膽汁淤積(否=0，是=1)、膽管梗阻(否=0，是=1)、膽管內壓升高(否=0，是=1)，酸堿、水電解質失衡(否=0，是=1)，手術時機(擇期=0，急診=1)，利多卡因用量(連續變量)、麻醉前ET-1、NO、GSH-Px(連續變量)。以上述因素為自變量，以是否發生膽心反射(否=0，是=1)為因變量行Logistic回歸分析。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 手術不同時間點患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平變化

麻醉前，麻醉后，牽拉、分離膽囊時血清ET-1水平呈降低趨勢(P<0.05)，GSH-Px水平呈升高趨勢(P<0.05)；與麻醉前比較，麻醉后，牽拉、分離膽囊時患者血清NO水平升高(P<0.05)，與麻醉后比較，牽拉、分離膽囊時NO水平降低(P<0.05)，見表1。

表1 圍術期患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平變化

2.2 發生組、未發生組麻醉前血清ET-1、NO、GSH-Px水平及其他可能影響因素差異

120例患者發生膽心反射49例(40.83%)，設置為發生組，均在硬導管進入膽管后發生不同程度的血壓、心率降低，血壓低至64/44 mmHg，心率低至42 次/min，其余71例設置為未發生組。發生組年齡≥60歲、高血壓、心電圖結果異常、冠脈供血不足占比均高于未發生組，血清ET-1、GSH-Px水平均高于未發生組(P<0.05)，血清NO水平低于未發生組(P<0.05)；兩組性別、BMI、吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、疾病類型、膽汁淤積、膽管梗阻、膽管內壓升高，酸堿、水電解質失衡，手術時機，利多卡因用量臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組可能影響因素差異比較

2.3 Logistic回歸分析法分析膽心反射發生的影響因素

Logistic回歸分析顯示，心電圖結果異常，麻醉前ET-1、GSH-Px水平高，NO水平低是膽心反射發生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic回歸分析法分析膽心反射發生的影響因素

2.4 血清ET-1、NO、GSH-Px單獨及聯合檢測對膽心反射發生的預測價值

ROC結果顯示，血清ET-1、NO、GSH-Px預測膽心反射發生的最佳截斷點分別為58.57 pg/mL、25.81 μmol/L、143.64 U/L，三者單獨及聯合預測的AUC分別為0.794、0.822、0.781、0.835，三者聯合的預測價值高于單獨預測，見表4。

表4 三者單獨及聯合檢測對膽心反射發生的預測價值

3 討論

本研究通過觀察圍術期患者血清ET-1、NO、GSH-Px水平時發現，麻醉后ET-1水平降低，NO水平升高，隨著手術的進行，牽拉、分離膽囊時兩者水平發生矛盾性變化，均明顯降低；麻醉后GSH-Px水平升高，牽拉、分離膽囊時變化加劇。分析原因為：麻醉后因交感神經被阻滯，血管痙攣狀態緩解，血管內皮細胞功能得以改善，ET-1釋放減少，同時釋放NO的能力增強。牽拉、分離膽囊時迷走神經反射，導致血壓降低、心動過緩，內皮細胞功能紊亂，血流動力學變化，ET-1、NO均降低，兩者失衡加劇。有研究顯示[7]，當迷走神經的活躍度處于優勢地位時，NO對迷走神經的抑制作用將加強。本研究結果牽拉、分離膽囊時NO水平降低，硬膜外阻滯麻醉顯然難以抑制迷走神經反射，膽心反射的發生率可能較高；GSH-Px水平變化可能與麻醉、術中操作導致機體氧化應激狀態加劇有關。

本研究進一步采用Logistic回歸分析法分析膽心反射發生的影響因素，結果顯示心電圖結果異常，麻醉前ET-1、GSH-Px水平高，NO水平低是膽心反射發生的危險因素。既往報道顯示[8]，膽結石、膽囊炎等患者的心電圖結果異常通常是膽心綜合征所致。左側迷走神經在膽鹽、炎癥、膽道結石等的刺激下張力增加，加劇冠脈血管的緊張狀態，表現為心電圖ST段降低、T波變化甚至倒置，在手術刺激下發生膽心反射的風險更高[9]。麻醉輔助用藥哌替啶、哌氟合劑對呼吸中樞具有強烈抑制作用，且可加劇硬膜外阻滯時的循環系統抑制，增加膽心反射發生風險。異丙酚屬新型靜脈麻醉藥，起效快、藥效短、恢復平穩，但鎮痛效果較差。硬膜外阻滯麻醉中輔助性應用異丙酚可通過多種物質介導其血管舒張作用，包括促進血管內皮分泌NO，從而減少心肌做功，拮抗冠脈痙攣，保護心肌，降低膽心反射發生率[10]。ET是目前發現的活性最強的內源性冠脈收縮劑，與ETA受體結合可導致持續1-2 h的冠脈痙攣。ET-1是ET中最重要的因子之一，可導致血管收縮、代謝紊亂、心肌缺血、細胞過度增殖等，損傷血管內皮功能[11]。NO作為血管舒張因子，可維持血管舒張狀態，對冠脈具有較強收縮抑制及擴張作用。Jaghoori等[12]研究顯示，冠脈內皮功能紊亂時體循環與冠脈中ET-1水平升高，NO水平降低，表現為內皮依賴性舒張、收縮因子平衡紊亂。膽道手術硬膜外阻滯麻醉前血清ET-1水平增加、NO水平降低提示患者存在內皮功能異常/紊亂的病理基礎，面臨著更高的膽心反射發生風險。GSH-Px是機體中廣泛存在的抗氧化劑，對還原型谷胱甘肽還原過氧化氫的反應具有催化作用，促進過氧化氫分解，保護細胞膜結構與功能完整[13-14]。患者GSH-Px活性減弱，提示機體抗氧化能力降低，細胞處于過氧化狀態，損傷心肌細胞膜，增加心肌細胞凋亡，引發膽心反射。

此外，本研究ROC結果顯示，血清ET-1、NO、GSH-Px單獨及聯合預測的AUC分別為0.794、0.822、0.781、0.835，提示三者聯合的預測價值高于單獨預測。ET與NO的平衡是影響血管內皮功能的重要指標，但當機體血流動力學發生變化時兩者將發生矛盾變化，且易受患者基礎性疾病的影響。血清ET-1、NO、GSH-Px聯合可減少外界因素對指標預測效能的影響，提高臨床對膽心反射發生的預判。在臨床工作中應充分了解患者病情，全面檢查心臟功能及心電圖，針對心電圖發生變化或心前區不適患者，應采用改善心肌代謝及心肌營養藥物治療；加強麻醉前ET-1、NO、GSH-Px水平監測，術中、術畢加強心電監護，準備好多巴胺、阿托品等急救藥物，以及時處理心臟異常；術中操作動作輕柔，避免導管或導絲對膽道形成過度牽拉。

綜上所述，血清ET-1、NO、GSH-Px在硬膜外阻滯麻醉膽道手術患者圍術期均發生明顯變化，三者聯合檢測對術中發生膽心反射的預測價值較高。