呼出氣一氧化氮在兒童哮喘管理中的臨床價值

任 莉, 楊 俊

(1.貴州醫科大學, 貴州 貴陽, 550004;2.貴州醫科大學附屬醫院 兒科, 貴州 貴陽, 550004)

支氣管哮喘是氣道慢性疾病之一，本質是慢性氣道炎癥，在中國兒童中發病率較高，給兒童的生活、學習及成長造成了影響。目前，臨床上對兒童哮喘的評估方法有肺功能檢測、呼出氣一氧化氮(FeNO)測定、兒童哮喘控制測試(C-ACT)等。FeNO具有安全、方便、快捷、準確性高及可評估氣道炎癥等優點。但近年來對FeNO測定及其他非侵入性檢測進行相關性分析的研究結論不一致。本研究分析53例哮喘患兒的FeNO與哮喘控制情況及肺功能之間的相關性，以進一步提高哮喘兒童病情評估的準確性及改善診療管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年3月—2021年5月就診于貴州醫科大學附屬醫院兒科呼吸門診的53例哮喘患兒為研究對象。患兒年齡4～12歲，平均(5.92±2.25)歲; 男29例，女24例。納入標準: 患兒均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[1]中的診斷標準; 4～12歲者; 家屬知情并同意進行檢查者。排除標準: 伴有先天性心臟病、心功能不全、肺部感染等影響肺功能參數的疾病者; 其他疾病引起的哮喘樣癥狀者。

1.2 方法

① FeNO測定。使用瑞典 NIOX尼爾斯FeNO檢測系統對納入的哮喘兒童進行FeNO檢測，并按照2021年中華兒科學會中的FeNO測定技術標準進行操作[2]。根據患兒FeNO濃度的測定結果分為FeNO低水平組(<20 ppb)、中水平組(20～35 ppb)及高水平組(>35 ppb)。低水平代表非嗜酸性氣道炎癥，中水平代表混合性氣道炎癥，高水平代表嗜酸性氣道炎癥。患兒FeNO測定前1～2 h避免劇烈運動，避免進食含氮類食物、咖啡，接觸酒精類消毒劑及肺功能檢測，告知其檢查方法及注意事項。② 肺功能測定。采用肺功能儀嚴格按照肺功能檢查要求進行測定。所有研究對象測量至少3次，記錄第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、呼氣峰流速占預計值百分比(PEF%)、用力呼25%肺活量時的速度占預計值百分比(PEF25%)的測量值的最佳值。③ 哮喘控制水平。參考洪建國[3]2010版兒童支氣管哮喘患者診斷與防治工作指南中哮喘控制水平分級中的評估項目，調查患兒近4周的哮喘控制情況。<6歲患兒的評估項目：持續至少數分鐘的日間癥狀>1次/周；夜間因哮喘憋醒或咳嗽；應急緩解藥物使用>1次/周；因哮喘而出現活動受限(較其他兒童活動少，易出現疲勞)。≥6歲患兒的評估項目：日間癥狀>2次/周；夜間因哮喘憋醒；應急緩解藥物使用>2次/周；因哮喘而出現活動受限。根據年齡段分別對納入的患兒進行以上項目評估，若上述情況均不存在，則列為控制良好，若存在上述1～4項評估為控制欠佳。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入53例哮喘患兒，全部完成了隨訪及相關檢查，其中控制良好32例，男15例，女17例; 控制欠佳21例，男14例，女7例。2組患兒性別分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 各FeNO水平組哮喘控制率的比較

控制良好患兒的FeNO均值為24.0 ppb, 控制欠佳患兒為26.8 ppb, 后者高于前者。控制良好患兒的哮喘控制率在FeNO低水平組、中水平組、高水平組中呈降低趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。Spearman相關性分析示, FeNO水平與哮喘控制情況顯著相關(rs=0.405,P=0.003)。

表1 不同FeNO水平患兒的哮喘控制情況[n(%)]

2.3 FeNO對哮喘控制欠佳水平的診斷價值

FeNO診斷哮喘控制欠佳水平的ROC曲線下面積(AUC)為0.697(95%CI: 0.542～0.852), 敏感度76.2%, 特異度為71.9%。臨界值為27 ppb, 即當FeNO≥27 ppb時，診斷哮喘控制欠佳的準確度高。見圖1。

FeNO低水平組、中水平組及高水平組的FEV1%、FVC%、PEF%、PEF25%比較，差異均無統

2.4 不同FeNO水平患兒的肺功能檢測情況

計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同FeNO水平患兒的肺功能檢測情況

2.5 FeNO與肺功能的相關性

哮喘患兒的FeNO測定值與肺功能指標FEV1%、FVC%、PEF%、PEF25%均無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 FeNo水平與肺功能的相關性

3 討 論

近年來，全國兒童哮喘的患病率逐年升高。哮喘具有反復咳喘、氣流阻塞等特點，目前兒童哮喘仍以典型癥狀及治療反應進行診斷[4]。因此如何有效評估患兒的病情成為臨床關注重點[5]。FeNO檢測因其安全、無創、準確性高等優點逐漸受到重視。當過敏原及富含硝酸鹽類食物刺激誘發氣道炎癥后，嗜酸性粒細胞等釋放細胞因子激活FeNO合酶, FeNO增高，故可用其評價哮喘患兒氣道炎癥控制情況[6]。本研究分析FeNO水平與哮喘控制情況及肺功能之間的相關性，以便將FeNO更好地應用于臨床及兒童哮喘的隨訪管理，從而有效減少患兒的發作次數。

本研究發現，控制欠佳患兒的FeNO平均值高于控制良好患兒。控制良好患兒的哮喘控制率在FeNO低水平組、中水平組、高水平組中呈顯著降低趨勢; FeNO與哮喘控制情況存在顯著相關性(P<0.05)。FeNO在控制欠佳患兒中的診斷價值較高，提示FeNO對于哮喘控制欠佳患兒具有診斷意義。李遠哲等[7]研究表明，用FeNO指導哮喘治療，能更好地控制激素用量及病情。另有研究[8]發現, FeNO與哮喘控制測試評分呈負相關，且在未經藥物治療組中關系更明顯，說明初診未規范治療的哮喘患兒氣道炎癥水平與哮喘控制程度具有相關性。因此，對于哮喘患兒(尤其是未經規范治療或控制欠佳)進行FeNO水平動態檢測，能輔助對其哮喘病情的預測，提高療效與改善管理水平。

氣道阻塞會引起肺功能損傷[9], 肺功能檢查可評估哮喘的控制水平及病情的嚴重程度。研究[10]表明, FeNO與肺功能存在相關性。PARO-HEITOR M L等[11]發現哮喘管理期間使用激素后FeNO顯著降低，而平均FEV1值無明顯變化, FeNO與FEV1之間無相關性。研究[6]表明，治療前支氣管哮喘組的FeNO與FEV1值呈負相關，而治療后兩者無相關性。梅湛強等[12]研究進行回歸分析顯示，氣道阻塞時會抑制平滑肌細胞釋放NO, 影響FeNO 水平，且FeNO與FVC、FEV1、MMEF和PEF水平呈正相關關系。本研究中，將患兒的各項肺功能參數(FEV1%、FVC%、PEF%、PEF25%)的測量值分別與FeNO進行了相關性分析，差異均無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能為: 兒童行肺功能檢查的配合度低，造成相關性結果偏差; 哮喘發作期間可能以小氣道阻塞為主[13]，而本研究中肺功能指標主要反映大氣道阻塞情況; FeNO與肺功能從不同角度評價哮喘，哮喘是可逆的，在哮喘緩解期即使患兒臨床表現及肺功能已改善，但氣道炎癥仍可能存在，導致FeNO測定值偏高[14]。氣道阻塞會致肺功能水平降低，能否影響FeNO水平，仍有待探究。基于FeNO管理的兒童與基于臨床癥狀管理的哮喘兒童比較研究[15]顯示，基于 FeNO 水平與基于指南管理相比，兒童研究期間一次或多次惡化顯著減少，但沒有影響日常臨床癥狀或吸入皮質類固醇劑量，因此不能普遍用于所有哮喘兒童，還需進一步進行隨機對照實驗。PETSKY H L等[16]根據氣道嗜酸性水平(痰嗜酸性或FeNO)制訂哮喘藥物方案后發現，基于氣道嗜酸性標記調整治療可降低哮喘惡化的可能性，但對哮喘控制或肺功能沒有顯著影響。

綜上所述，FeNO與哮喘控制情況存在相關性，且對于哮喘控制欠佳的患兒診斷價值較高。FeNO可能成為哮喘患兒臨床管理的一項重要指標，但能否直接通過監測FeNO來調整哮喘治療，還需展開多中心、多層次的研究加以驗證。