老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響因素

顧 擎, 王錫智, 趙晳萍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215028)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)在前列腺增生、前列腺結(jié)石、前列腺癌等前列腺疾病的治療中廣泛應(yīng)用且療效確切，但術(shù)后仍存在發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究[1]指出，因手術(shù)可造成一定的創(chuàng)傷，加之術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)，患者易發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS可造成全身器官組織損傷，有一定的致殘率[2], 尤其是對(duì)老年患者而言，因器官、組織衰退、免疫功能低下, SIRS可誘發(fā)菌血癥及多器官功能障礙，危及患者生命[3-4]。本研究分析老年患者TURP后發(fā)生SIRS的影響因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年1月TURP后未發(fā)生SIRS的30例前列腺病變患者的臨床資料，并設(shè)為無(wú)SIRS組。回顧性分析同期TURP后發(fā)生SIRS的30例前列腺病變患者的臨床資料，并設(shè)為SIRS組。本研究符合倫理學(xué)有關(guān)規(guī)定，患者的臨床資料均完整，包括就診資料、手術(shù)相關(guān)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《泌尿外科學(xué)》[5]中有關(guān)前列腺增生或慢性前列腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，或符合《前列腺癌診斷治療指南》[6]中前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 術(shù)前前列腺觸診、彩超結(jié)合術(shù)后病理學(xué)檢查確診為前列腺病變者; ③ 合并尿潴留、尿路積水癥狀患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前接受藥物治療的患者; ② 尿道狹窄患者; ③ 有膀胱頸部病變的患者; ④ 既往有尿道手術(shù)史的患者。

1.2 方法

1.2.1 TURP: 所有患者均行腰麻，取截石位，探查膀胱及前列腺體，實(shí)施TURP; 術(shù)中根據(jù)患者病灶部位選擇切除點(diǎn)，采用電切環(huán)標(biāo)記，汽化電切病灶，病灶完整切除后留置導(dǎo)尿管; 術(shù)后采用導(dǎo)尿管沖洗膀胱，應(yīng)用抗生素治療。針對(duì)患者原發(fā)病實(shí)施治療，對(duì)前列腺癌患者實(shí)施化療、內(nèi)分泌治療等。

1.2.2 收集資料: ① 年齡。② 發(fā)病類(lèi)型，劃分為前列腺良性增生癥、慢性前列腺炎及前列腺癌，參照納入標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果劃分。③ 病程。④ 合并糖尿病情況，分為合并與未合并。⑤ 合并高血壓情況，分為合并與未合并; ⑤ 術(shù)前尿亞硝酸鹽水平，分為陽(yáng)性和陰性。采集患者清晨中段尿10 mL, 以1 500 轉(zhuǎn)/min離心5 min, 取沉淀物，采用自動(dòng)尿液分析儀(貝克曼庫(kù)爾特iQ200系列)檢測(cè)尿亞硝酸鹽水平，尿亞硝酸鹽≥13 μmol/L為陽(yáng)性。⑥ 術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)，操作同尿亞硝酸鹽檢測(cè)，根據(jù)儀器分析結(jié)果判定尿細(xì)菌陽(yáng)性或陰性。⑦ 術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，操作同尿亞硝酸鹽檢測(cè)，行尿沉渣涂片鏡檢。⑧ 術(shù)前C反應(yīng)蛋白(CRP)。抽取患者空腹肘靜脈血3 mL, 以3 500轉(zhuǎn)/min的速度、8.5 cm的離心半徑離心10 min, 取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特AU系列)檢測(cè)血清CRP水平，檢測(cè)方法為免疫比濁法。⑨ 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(采用稱(chēng)重法及容積法計(jì)算)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間(>3 d和≤3 d)、抗生素使用時(shí)間(根據(jù)切口愈合情況決定抗生素使用時(shí)間)。

1.2.3 術(shù)后SIRS診斷: ① 患者心率>90次/min; ② 外周血未成熟細(xì)胞比率≥10%; ③ 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L; ④ 動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32 mmHg; ⑤ 呼吸頻率>20次/min; ⑥ 體溫<36 ℃或>38 ℃。符合以上至少2項(xiàng)即可確診為SIRS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 SIRS組與無(wú)SIRS組基線(xiàn)資料比較

SIRS組與無(wú)SIRS組的年齡、糖尿病情況、術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組發(fā)病類(lèi)型、病程、高血壓情況、尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、術(shù)中出血量及抗生素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 前列腺病變患者TURP后發(fā)生SIRS的影響因素的單項(xiàng)Logistic回歸分析

將年齡、糖尿病情況、術(shù)前尿亞硝酸鹽、手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間作為自變量，以患者TURP后SIRS發(fā)生情況為因變量，賦值情況見(jiàn)表2。單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，前列腺病變患者年齡較高、合并糖尿病、術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間>3 d是TURP后發(fā)生SIRS的影響因素(OR>1,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 前列腺病變患者TURP后發(fā)生SIRS的影響因素的單項(xiàng)Logistic回歸分析

2.3 前列腺病變患者TURP后發(fā)生SIRS的影響因素的多元Logistic回歸分析

將納入單因素分析得到的影響因素納入其發(fā)病類(lèi)型、合并糖尿病采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。

他基線(xiàn)資料進(jìn)行校正，建立多元Logistic回歸模型，多因素分析結(jié)果顯示，前列腺病變患者年齡較高、合并糖尿病、術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間>3 d均是TURP后發(fā)生SIRS的影響因素(OR>1,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 前列腺病變患者TURP后發(fā)生SIRS的影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

目前，藥物治療、手術(shù)治療均被應(yīng)用于前列腺病變的治療中，對(duì)于存在尿潴留、尿路積水的患者，藥物治療見(jiàn)效較慢，為及時(shí)改善患者癥狀，主張對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療[7]。TURP治療安全性好、創(chuàng)傷小，但手術(shù)操作對(duì)患者前列腺組織及尿路系統(tǒng)仍有一定損傷，加之多種因素影響，患者術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未能得到有效控制[8]。研究[9-10]指出，SIRS發(fā)生與組織損傷、感染、免疫紊亂、炎癥失控有關(guān)，并可引起多器官功能障礙綜合征，目前臨床尚缺乏SIRS的有效防治手段。本研究單因素及多因素分析結(jié)果顯示，前列腺病變患者年齡較高、合并糖尿病、術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間>3 d均是TURP后發(fā)生SIRS的影響因素。

對(duì)各項(xiàng)影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，患者免疫系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，機(jī)體免疫力逐漸降低，受病原菌侵害的風(fēng)險(xiǎn)增高[11]。此外，年齡高的患者的器官、組織衰退程度較為嚴(yán)重，代謝功能較差，術(shù)后創(chuàng)傷愈合速度較慢，易發(fā)生炎癥[12], 因此更易發(fā)生SIRS。糖尿病患者切口局部血液循環(huán)較差，切口愈合速度較慢，且高糖環(huán)境易使細(xì)菌繁殖，是手術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分患者可進(jìn)展為嚴(yán)重感染，進(jìn)而導(dǎo)致SIRS的發(fā)生[13]。此外，在糖代謝紊亂的影響下，白細(xì)胞趨化性和吞噬功能降低，尿液中白細(xì)胞功能減弱，患者的抗感染能力較差，加之糖尿病患者尿液中葡萄糖含量較高，為病原菌繁殖提供有利條件，易發(fā)生術(shù)后尿路感染，而尿路感染可導(dǎo)致尿路損傷，增高SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

正常情況下，人體尿液中存在日常新陳代謝產(chǎn)生的硝酸鹽，而在患者存在克雷伯菌、大腸埃希菌等病原菌感染時(shí)，尿液中硝酸鹽可進(jìn)一步轉(zhuǎn)換為亞硝酸鹽[16]。因此尿亞硝酸鹽陽(yáng)性說(shuō)明患者存在術(shù)前尿路感染，行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，易激活炎癥反應(yīng)，并誘發(fā)SIRS。臨床可對(duì)TURP術(shù)前尿亞硝酸鹽陽(yáng)性患者應(yīng)用抗生素治療，待患者尿亞硝酸鹽轉(zhuǎn)陰后，再行手術(shù)治療，以減少術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。受患者病變位置、病灶數(shù)量、醫(yī)師對(duì)穿刺部位的選擇及實(shí)施手術(shù)各項(xiàng)操作的熟練程度影響，患者手術(shù)時(shí)間可存在較大差異[17]。術(shù)中進(jìn)行高壓沖洗時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可造成灌注壓力較高，加重黏膜、淋巴及靜脈竇損傷，并可增加灌注液吸收量，細(xì)菌及內(nèi)毒素反流，隨灌注液逆流入血，可釋放大量?jī)?nèi)毒素，內(nèi)毒素在進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后，可激活炎癥因子釋放，造成炎癥免疫系統(tǒng)失控，進(jìn)而引發(fā)SIRS[18]。此外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)還可造成術(shù)中器官、組織暴露時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，而感染可進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后SIRS的發(fā)生[19]。留置導(dǎo)尿管可預(yù)防急性尿潴留，但留置導(dǎo)尿管操作可破壞患者尿道生理解剖結(jié)構(gòu)，造成一定的創(chuàng)傷，且病原菌可沿導(dǎo)尿管侵入患者機(jī)體，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加SIRS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究仍存在一定的局限性，如納入患者資料較少、未觀察患者預(yù)后情況、結(jié)論尚有局限，后續(xù)研究時(shí)應(yīng)增加患者慢性炎癥及急性炎癥病史、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間等資料，進(jìn)一步分析TURP后SIRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并觀察患者預(yù)后，進(jìn)一步完善SIRS的防治措施。

綜上所述，老年TURP后SIRS的發(fā)生受患者年齡、合并糖尿病、術(shù)前尿亞硝酸鹽和手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間影響，可針對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，實(shí)施全面的SIRS預(yù)防措施。