超聲測量膈肌移動度評估電視輔助胸腔鏡手術(shù)肺葉及肺段切除后膈肌功能恢復(fù)的價(jià)值

呂冬琴, 徐 磊, 朱啟航, 朱賢勝

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 廣東 廣州, 510515;2.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 超聲科, 重慶, 400038;3.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科, 廣東 廣州, 510010;4.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科, 廣東 廣州, 510010)

隨著肺癌篩查的普及，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[1-2]。外科手術(shù)仍是肺癌治療的首選方案，其中電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)以創(chuàng)傷小、安全性高及術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)勢成為主要的治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥仍不可忽視，可顯著增高死亡率、延長住院時(shí)間并增加住院費(fèi)用[3]。作為手術(shù)并發(fā)癥，膈肌功能障礙是術(shù)后肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥的重要促進(jìn)因素[4-5], 表現(xiàn)為膈肌運(yùn)動的減少。然而，手術(shù)操作本身也可導(dǎo)致術(shù)后早期膈肌功能降低，目前尚無研究對VATS術(shù)后早期膈肌功能的演變規(guī)律進(jìn)行探討。膈肌移動度(DE)是評估膈肌功能的重要指標(biāo)[6-7]。本研究基于DE探討VATS后膈肌功能變化趨勢，評估肺葉切除與肺段切除術(shù)后膈肌功能恢復(fù)的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

序貫收集2020年9月—2021年2月擬行肺結(jié)節(jié)切除的65例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前薄層CT提示孤立性肺部小結(jié)節(jié)，直徑≤3 cm, 局限于1個(gè)肺段內(nèi); ② 患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① X線診斷術(shù)后膈肌癱瘓(術(shù)前、術(shù)后X線診斷膈肌抬高率>30%[4]); ② 術(shù)后出現(xiàn)大量胸腔積液、肺漏氣、肺部感染、肺不張、膿胸及胸腔出血等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥; ③ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ④ 既往惡性腫瘤病史、胸部手術(shù)史、慢性肺病史、神經(jīng)肌肉病變者。排除術(shù)后X線診斷膈肌癱瘓者、大量胸腔積液、肺漏氣及胸腔出血各1例，肺部感染3例，肺不張2例以及低血鉀2例，本研究最終納入54例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為肺葉切除組32例和肺段切除組22例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意(批文號2020-93)。

表1 肺葉切除組與肺段切除組患者一般資料比較

1.2 方法

DE測量采用邁瑞M9便攜彩色多普勒超聲診斷儀, C5-1S凸陣探頭。受試者取仰臥位，選擇相控陣探頭置于右側(cè)肋緣下腋前線與鎖骨中線間，聲束朝向右側(cè)膈頂區(qū)域, M型取樣線垂直于膈肌，記錄膈肌平靜呼吸及深呼吸時(shí)移動的距離。左側(cè)因脾臟體積較小，測量時(shí)可將探頭向腋后線方向移動，直至脾臟顯現(xiàn)。收集患者術(shù)前以及術(shù)后第1、3、5、7天雙側(cè)DE。所有數(shù)據(jù)均測量3個(gè)呼吸周期并取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)者。超聲測量平靜呼吸時(shí)的DE結(jié)果顯示，肺段切除組術(shù)后第1、3、5、7天手術(shù)側(cè)DE高于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天健側(cè)DE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。肺段切除組術(shù)中失血量、術(shù)后前3 d引流量、總引流量、術(shù)后住院時(shí)間均低于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。肺葉切除組術(shù)后病理結(jié)果為惡性病變者26例，良性6例，惡性病變率為81.3%; 肺段切除組術(shù)后病理結(jié)果為惡性病變者17例，良性5例，惡性病變率為77.3%; 2組惡性病變率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天平靜呼吸時(shí)DE比較 mm

表3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比, VATS可降低手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后炎癥反應(yīng)和術(shù)后肺部并發(fā)癥的總發(fā)生率[8]。SPADARO S等[9]研究證明，術(shù)后24 h內(nèi)VATS肺葉切除術(shù)后膈肌功能障礙的發(fā)生率較開胸手術(shù)低，但也高達(dá)55%, 且術(shù)后膈肌功能障礙是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。岳紅等[10]研究表明，肺切除術(shù)后DE<10 mm的膈肌功能障礙組肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無膈肌功能障礙組，不利于患者近期預(yù)后。因此，膈肌功能障礙既作為手術(shù)并發(fā)癥，也作為術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要促進(jìn)因素，對手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。然而，膈肌功能障礙與手術(shù)本身引起的膈肌功能降低在術(shù)后早期難以區(qū)分，都表現(xiàn)為DE減低。心臟手術(shù)后DE反映膈肌功能的演變特征為早期經(jīng)歷短暫癱瘓或損傷，然后快速恢復(fù)的過程[11]。膈肌運(yùn)動的改善與呼吸困難的減少明顯相關(guān)[12]。目前尚無研究對VATS后膈肌功能演變規(guī)律進(jìn)行探究。本研究排除術(shù)后膈肌功能障礙者，利用超聲測量VATS后早期DE, 評估常見的VATS肺葉切除與肺段切除后膈肌功能恢復(fù)的差異，為臨床提供術(shù)后膈肌功能恢復(fù)的時(shí)間參考依據(jù)，同時(shí)輔助臨床診斷術(shù)后膈肌功能障礙。

膈肌是人體最主要的吸氣肌，能提供70%的吸氣動力，由中央?yún)^(qū)不可收縮的中心腱和周圍具有收縮能力的肌性部分組成。吸氣時(shí)，膈肌肌性部分收縮，使其增厚、下移，胸腔容積擴(kuò)大，氣體順勢進(jìn)入肺內(nèi)完成吸氣運(yùn)動。膈肌功能障礙時(shí)可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)損傷，輕者可以表現(xiàn)為活動耐力減低，重者可表現(xiàn)為雙側(cè)膈肌癱瘓引起的呼吸衰竭。超聲以快速、準(zhǔn)確的優(yōu)勢在床旁膈肌功能障礙的診斷中發(fā)揮了重要作用，尤其在術(shù)后早期時(shí)，患者依從性會因疼痛和臥床降低。借助肝臟和脾臟為聲窗，利用M型超聲監(jiān)測膈頂隨呼吸運(yùn)動上下移動的幅度，即DE。成人膈肌下降1 cm平均可使肺泡容積增加約250 mL[13]。此外，頸脊髓損傷患者深呼吸時(shí)右側(cè)DE與第1秒用力呼氣容積(r=0.74,P<0.01)和用力肺活量(r=0.70,P<0.01)呈顯著正相關(guān)[6]; 正常人左側(cè)DE與第1秒用力呼氣容積(r=0.56,P<0.01)和用力肺活量(r=0.54,P<0.01)存在中度正相關(guān)[7]。這表明超聲測量DE能夠較為準(zhǔn)確地反映膈肌泵動力的情況。

本研究發(fā)現(xiàn), 2組術(shù)后DE均明顯降低而后再逐漸恢復(fù)，且肺段切除組手術(shù)側(cè)DE在術(shù)后第1、3、5、7天恢復(fù)均明顯高于肺葉切除組，而2組健側(cè)DE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為: ① 肺段切除保留了更多正常肺組織，對術(shù)后即時(shí)通氣影響較小; ② 肺段切除組手術(shù)損傷更小，術(shù)中對肺組織牽扯更少，肺挫傷程度較低。既往研究[14]表明肺段切除術(shù)后患者預(yù)后優(yōu)于肺葉切除術(shù)，本研究中肺段切除術(shù)患者術(shù)中出血量、術(shù)后前3 d引流量及術(shù)后總引流量低于肺葉切除術(shù)患者，更有利于術(shù)后恢復(fù)。本研究還表明，肺段切除組術(shù)側(cè)DE于術(shù)后第5天恢復(fù)至術(shù)前水平，肺葉切除組術(shù)側(cè)DE于術(shù)后第7天恢復(fù)至術(shù)前水平，肺段切除術(shù)后膈肌功能的恢復(fù)也早于肺葉切除術(shù)，即術(shù)后早期膈肌功能降低表現(xiàn)為DE一過性減少，后逐漸回升至術(shù)前水平的過程。伴發(fā)膈肌功能障礙時(shí)DE降低，直接或間接的病因不解除，膈肌運(yùn)動的恢復(fù)受限，例如難以復(fù)張的肺組織或大量胸腔積液皆可限制膈肌運(yùn)動[15]。VENTURA L等[4]研究表明, VATS肺葉切除術(shù)后膈神經(jīng)損傷引起的膈肌功能障礙發(fā)生率為7.4%, 且與術(shù)后肺功能的嚴(yán)重降低相關(guān)。

本研究也存在一定的局限性: ① 研究病例數(shù)較少，且為單中心研究; ② 研究分析的是VATS單肺段與單肺葉切除術(shù)后膈肌功能，并未討論多個(gè)肺段或肺葉切除的膈肌功能變化趨勢; ③ 術(shù)中快速病理顯示良性病變淋巴結(jié)不予以處理; ④ 惡性病變主要行縱隔淋巴結(jié)采樣或清掃，對結(jié)果可能造成一定的偏倚。但本研究控制了良惡性結(jié)節(jié)在肺段切除組與肺葉切除組的均衡分布。

綜上所述, VATS肺段與肺葉切除術(shù)后膈肌功能歷經(jīng)短暫降低后逐漸增高，分別于術(shù)后第5、7天恢復(fù)至術(shù)前水平，為臨床VATS后膈肌功能恢復(fù)時(shí)間提供參考，也可輔助臨床診斷術(shù)后膈肌功能障礙。