中國超聲甲狀腺影像報告和數據系統與美國甲狀腺協會超聲模型對甲狀腺結節診斷效能的比較研究

姜永玲, 胡 彧

(1.安徽省滁州市第一人民醫院 超聲科, 安徽 滁州, 239000;2南京醫科大學第一附屬醫院 超聲醫學科, 江蘇 南京, 210029)

甲狀腺結節是頭頸部常見疾病，大部分屬于良性，惡性甲狀腺腫瘤以甲狀腺乳頭狀癌最為多見。患病人群中女性較多，近年的相關統計[1]顯示該病有逐年上升和低齡化的趨勢，且有年齡越低惡性程度越高的傾向。部分甲狀腺癌可能會導致患者內分泌系統發生紊亂，部分類型會較早發生周邊淋巴結轉移，對患者危害較大，因此對甲狀腺結節早期診斷并區分其良惡性至關重要[2]。甲狀腺良惡性結節均無特殊臨床表現，在臨床上較易混淆而影響對疾病的診治。高頻超聲檢查是臨床上診斷甲狀腺腫瘤的首選方法，其普及性高，經濟、簡便、無創、高效。為適應中國國情和甲狀腺超聲檢查的醫療現狀，中華醫學會超聲醫學分會淺表器官和血管學組于2020年提出中國超聲甲狀腺影像報告和數據系統(C-TIRADS), 并得到推廣和應用[3]。本研究回顧性分析245個甲狀腺結節的高頻超聲表現，評估 C-TIRADS對甲狀腺良惡性結節的診斷價值，并與2015年美國甲狀腺學會(ATA)提出的惡性風險分層系統(簡稱ATA超聲模型)比較[4], 為臨床超聲診斷的操作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2021年6月在安徽省滁州市第一人民醫院住院治療的甲狀腺結節患者的臨床資料。所有病例均來源于醫院電子病歷信息系統，最后共入組174例患者(245個結節)，其中男31例，女143例，年齡20～75歲，平均(47.8±13.6)歲，腫塊大小3～60 mm, 平均(29.5±12.4)mm。納入標準: ① 采用高頻超聲掃查者; ② 年齡>18歲者; ③ 甲狀腺結節的患者均進行手術治療并有病理結果證實。排除標準: ① 先天性甲狀腺異位超聲無法掃查者; ② 超聲檢查資料缺失者。

1.2 方法

患者檢查前去除頸部飾物，充分暴露頸部，雙肩墊高，頸部后伸、放松，保持呼吸均勻，掃查時認真配合檢查醫師要求進行吞咽動作。采用高頻彩色多普勒超聲進行檢查，使用PHILIPS IU22、邁瑞DC-8、PHILIPS EPIQ5超聲診斷儀，探頭頻率5.0～16.0 MHz。根據患者胖瘦、結節位置等具體情況隨時調節儀器的總增益及時間補償增益(TCG), 使圖像組織結構層次清晰明辨。觀察并記錄甲狀腺結節位置、數目、回聲、結構、形態、邊緣、局灶性強回聲、引流區淋巴結形態及回聲等結果。

未知病理結果情況下根據C-TIRADS計分規則對每個甲狀腺結節進行評分，每1項惡性超聲特征計1分，良性特征減去1分、根據最終總分值進行結節的C-TIRADS分類[3]。然后，根據ATA超聲模型將每個甲狀腺結節分為良性、極低度可疑惡性、低度可疑惡性、中度可疑惡性、高度可疑惡性[4]。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 病理結果

245個甲狀腺結節中，良性甲狀腺腫瘤113個，其中結節性甲狀腺腫91個，甲狀腺腺瘤18個，甲狀腺炎4個; 惡性甲狀腺腫瘤132個，其中乳頭狀癌128個，濾泡癌1個，淋巴瘤2個，鱗癌1個。

2.2 2種超聲模型診斷結果與病理結果比較

C-TIRADS分類與病理結果比較見表1, ATA超聲模型診斷與病理結果比較見表2。

表1 C-TIRADS分類結果與病理結果比較

表2 ATA超聲模型診斷與病理結果比較

2.3 2種超聲模型診斷效能比較

C-TIRADS分類診斷最佳截斷值為C-TIRADS 4A類時，其靈敏度為97.7%, 特異度為52.2%, ROC的AUC為0.750(95%CI=0.691～0.803); ATA超聲模型診斷最佳截斷值為低度可疑惡性時，其靈敏度為99.2%, 特異度為25.7%,AUC為0.625(95%CI=0.561～0.685)。C-TIRADS分類AUC高于ATA超聲模型，差異有統計學意義(Z=5.812,P<0.001), 見表3和圖1。

表3 C-TIRADS與ATA超聲模型診斷良惡性與病理對照

圖1 C-TIRADS、ATA超聲模型的ROC曲線比較

2.4 甲狀腺良惡性結節的超聲模型指標特征

良惡性甲狀腺結節5種類型超聲指標特征分布比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 甲狀腺良惡性結節的超聲模型指標特征分布

3 討 論

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，由多種因素造成甲狀腺濾泡上皮細胞突變所致，甲狀腺良惡性腫瘤的生長方式、代謝特征等有較大差異[5-6]。由于兩者均為甲狀腺腫塊，無明顯臨床癥狀，利用高頻超聲的高分辨率能有效檢出甲狀腺結節二維聲像圖的特征，為應用C-TIRADS與ATA超聲模型對甲狀腺結節進行評估提供基礎。

本研究所有甲狀腺結節按照C-TIRADS和ATA超聲模型進行分類，伴隨2種模型分類級別的升高，惡性率逐漸增高，與指南推薦的惡性率基本一致。C-TIRADS 4A、4B組的惡性率及ATA超聲模型中度可疑組的惡性率均高于指南推薦的惡性率，原因為病例中存在一定數量的微小乳頭狀癌，這些結節最大徑小于1 cm, 有些不具備典型的惡性超聲特征，因此指南應用于此類甲狀腺結節的診斷價值成為討論的焦點[7]。

本研究C-TIRADS分類診斷最佳截斷值為C-TIRADS 4A類, ATA超聲模型診斷最佳截斷值為低度可疑惡性，與之前研究[8]相似。C-TIRADS和ATA超聲模型的靈敏度相當，分別為97.7%和99.2%; 特異度C-TIRADS高于ATA超聲模型，分別為52.2%和25.7%。C-TIRADS的AUC為0.750, 高于ATA超聲模型的0.625, 差異有統計學意義(P<0.001), 表明C-TIRADS分類的診斷效能高于ATA超聲模型。C-TIRADS分類具有較高的臨床可操作性，其結果與ATA超聲模型比較進一步證實了其實用性，為甲狀腺結節的臨床方案處置提供了可靠的信息[9]。

C-TIRADS 和ATA超聲模型甲狀腺良惡結節回聲、結構、邊緣、形態、局灶性強回聲的分布差異均有統計學意義(P<0.05)。極低回聲為甲狀腺結節的C-TIRADS惡性超聲特征，本研究3例有極低回聲結節, C-TIRADS 和ATA超聲模型一致判斷為惡性，與病理結果相符。高回聲或等回聲結節在ATA超聲模型良惡性判斷中存在一定難度，如高回聲或等回聲結節伴隨點狀鈣化等具有高度可疑的惡性特征，甲狀腺結節ATA超聲模型出現的結果可能會導致超聲醫師對診斷的誤判[10-11]。本研究1例惡性結節因超聲表現為類似海綿狀結節特征被ATA超聲模型誤判為良性。參照ATA超聲模型, 84例良性結節因超聲表現為實性或囊實混合實性偏心結節被歸為低度可疑惡性以上類別, ATA超聲模型的診斷特異度下降。本研究中，3例良性結節超聲表現為垂直位生長, C-TIRADS和ATA超聲模型均誤判為惡性。甲狀腺惡性腫瘤在生長中失去了正常程序調控，致使前后徑生長速度大于左右徑，從而呈現直立位生長，而部分良性甲狀腺結節可因皺縮等改變使得間質纖維增多以及紊亂排序，導致甲狀腺后方回聲減弱，二維超聲影像上呈現出類似垂直位生長的表現[12-13]。甲狀腺結節超聲邊緣特征中, ATA超聲模型將甲狀腺被膜受侵犯作為高度可疑惡性特征，本研究7例結節具有甲狀腺被膜受侵特征被病理證實為甲狀乳頭狀癌，被2種模型正確分類。本研究5例結節具有伴彗尾點狀強回聲的特征按照C-TIRADS分類歸為良性，病理證實均為良性。彗尾征是聲束多次混響偽像的表現，多見于甲狀腺良性結節，但學者研究[14]發現，甲狀腺髓樣癌中彗尾征發生率高達35%，因此伴彗尾點狀強回聲并非絕對良性的甲狀腺特征。

本研究存在一些局限性: 首先，本研究為回顧性病例研究，且病例均為有病理結果證實的甲狀腺結節，可能造成樣本選擇上的偏差; 其次，本研究病例全部來源于同一所醫院，因此應增加大樣本多中心的驗證以增加結論的穩定性; 最后，本研究未按照結節的大小將微小癌和非微小癌進行分組，兩者在評分判斷中可能存在差異，因此以后的研究應嘗試差異分組并進行進一步研究。

C-TIRADS分類與ATA超聲模型對甲狀腺結節良惡性判斷均有較好的診斷價值, C-TIRADS分類的診斷效能更高，其特異度較ATA超聲模型更高，可減少甲狀腺良性結節的誤診率，使更多患者受益。