獨活寄生湯治療椎間孔鏡術后遺留坐骨神經痛療效觀察

弓臣

102208北京市昌平區中西醫結合醫院骨四疼痛科，北京

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)是目前能夠在內鏡下準確有效摘除突出椎間盤組織，探查及顯露神經，進而使神經得到減壓的一種脊柱微創手術[1]。該手術創傷小、出血少、恢復快，近年來被廣泛用于臨床手術。PELD 是針對椎間盤突出治療較為先進的一種手術方式，但術中往往會因為過度的神經牽拉、射頻灼傷或者套筒的擠壓，而造成神經的術后損傷。因L4/5、L5/S1最容易發生椎間盤突出，故PELD 對于坐骨神經的損傷常常發生。本研究采用內服獨活寄生湯配合針灸對PELD 術后患者并發坐骨神經痛進行治療，取得一定臨床療效，現報告如下。

資料與方法

選取于2020年1月-2021年1月在北京昌平區中西醫結合醫院治療的PELD術后患者60例，所有患者經PELD 手術治療后均出現下肢放射性疼痛癥狀，直腿抬高試驗均為陽性，可伴有腰部活動功能受限。入組前行術后CT 及MRI 檢查排除腰椎間盤突出復發或者減壓不徹底的可能，于超聲引導下行選擇性神經阻滯術篩選根性痛患者，以明確坐骨神經痛是否與PELD 手術機械損傷相關。超聲引導下神經阻滯方法：患者側臥于診療床，患側在上，定點：選PELD手術后受累脊神經節段，于超聲下定位責任節段相應橫突下緣與椎體外緣交角(神經出口根走形處)，皮膚穿刺點定于相應腰椎棘突間隙中線外側旁開4～6 cm。常規皮膚清毒后，將10 cm的22號穿刺針垂直于皮膚快速透皮進針，后于超聲引導下緩慢進針直達目標靶點(橫突與椎體外緣交角)深度為5～9 cm，此時不注藥，可尋找下肢放射異感，如無法引出異感可于此處回抽，若無腦脊液及回血，可予以緩慢注射鎮痛液5 mL(0.5%利多卡因)，注藥時詢問患者下肢有無疼痛區域異感，多數患者可向下傳導復制既往疼痛區域，注藥完畢后，觀察患者既往疼痛區域癥狀有無緩解，如疼痛緩解程度達到50%以上，符合樣本選擇標準。

納入標準：①經過內鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術手術治療；②術后出現典型的坐骨神經痛合并直腿抬高試驗＜70°(+)；③CT或MRI提示：未見腰椎間盤突出癥復發及術后遺留髓核情況；④經過超聲引導下選擇性神經阻滯后坐骨神經痛明顯緩解。

排除標準：①術后減壓不徹底的病例；②經過其他保守治療的患者；③患有精神類疾病或無法正確評估自身癥狀者；④雙階段椎間盤突出脊柱內鏡術后的患者；⑤伴有嚴重頸椎及胸椎病的患者。

治療方法：觀察組采用獨活寄生汽配合針灸治療，對照組給予針灸治療。①中藥治療：口服獨活寄生湯。方劑組成：藥物組成：獨活30 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，牛膝10 g，川芎12 g，防風10 g，茯苓15 g，肉桂3 g，人參15 g，當歸15 g，芍藥10 g，細辛3 g，秦艽10 g，生地黃10 g，甘草5 g，若疼痛較甚者，可酌加制川烏、制草烏；寒偏重者，可加制附子、巴戟天；濕偏重者，可加黃柏、蒼術、防己；風邪偏甚者，可加威靈仙、尋骨風血瘀加紅花，桃仁；久病入絡者加全蟲，蜈蚣。用法：1 劑/d，分2 次水煎服，7 劑1 個療程。②針灸取穴。主穴：環跳、委中、秩邊、腰夾脊穴。配穴：承扶、殷門、承山、委中、昆侖。操作：7 寸針針刺環跳、秩邊刺激坐骨神經后留針，短針針刺委中刺激脛神經后留針，其他常規取穴針刺得氣為止，留針20 min，1 次/d，5 次1 個療程，間隔2 d進行下1個療程。隨訪3個月。

觀察指標：采用視覺模擬評分法(VAS)[2]分別評估并記錄兩組患者治療前后的疼痛程度。其中VAS 評分差值(治療前-治療后)＞3 分為顯效，1 分＞VAS 評分差值(治療前-治療后)≤3 分為有效，VAS 評分差值(治療前-治療后)≤1分為無效。

療效判定標準[3]：臨床癥狀及查體情況基本消失為顯效，臨床癥狀及體征明顯改善為有效，臨床癥狀及體征略改善或無好轉為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

統計學方法：統計學分析采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。計量資料以(±s)表示，采用配對t檢驗。計數資料以[n(%)]表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

3 個月隨訪兩組患者治療效果比較結果，觀察組總有效率為93.3%，優于對照組的83.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較(n)

兩組患者治療前后VAS 評分比較：治療后，兩組患者的VAS 評分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組降低幅度顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 P觀察組 30 5.73±1.07 2.14±0.68 ＜0.001對照組 30 5.70±1.06 3.52±0.98 ＜0.01

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見的疾病，病因病理是腰椎椎間盤纖維環破裂，髓核或軟骨終板向外突出壓迫馬尾神經或神經根而出現的腰部疼痛伴有放射性腿痛的一系列癥狀，常伴有下肢的麻木及無力感。病重者可有椎管狹窄而導致間歇性跛行，病程較長者也可導致下肢肌肉萎縮及肌力減退。腰椎間盤突出癥的發生目前呈現出年輕化的趨勢，這也與社會的壓力增加和生活方式的改變密切相關。現實生活中腰椎間盤突出癥往往在不經意間發生，一方面與椎間盤的老化有關，另一方面與長期不良的生活方式相關，比如長期久坐或腰部負重，此類疾病可嚴重影響人們的學習、生活及工作。治療腰椎間盤突出癥的方法有很多，大體上可分為保守治療和手術治療，保守包括牽引理療、沖擊波、神經阻滯以及中醫針灸和推拿等治療方法；手術治療可以是常規的傳統開放式減壓及結合脊柱內固定系統的使用，另一類就是目前較為流行的微創手術。而其中椎間孔鏡下髓核摘除術[4]是目前效果最佳，且最受推崇的一種手術方式。1991年，Kambin 等[5]設計出經后外側入路椎間盤手動切吸的工具和技術，并提出“Kambin”安全三角。1997年，美國Anthony Yeung教授[6]研究出新一代同軸脊柱內鏡YESS 系統，經Kambin 安全三角區進入椎間盤內行椎間盤內減壓。2002年德國Thomas HoogLand 教授[7]報告了在楊氏技術基礎上發展，創新的經椎間孔進入椎管內直接行神經根松解和減壓的Thessys 技術。近30年，椎間孔鏡技術得到了長足的發展和進步，無須大范圍的切除骨質，盡可能小范圍地破壞肌肉及韌帶組織；相比于傳統手術，其在安全性及創傷程度方面均有其絕對性的優勢。此類手術與傳統微創治療(比如椎間盤鏡)想比較可進一步減少手術創傷，減少出血量，明顯縮短手術時間，從一定程度上降低術后粘連以及腰椎術后疼痛綜合征的發生，目前廣泛在臨床中應用[8-9]。但此類手術對手術精細度要求高，對于初學者，由于術者經驗的缺乏，不適當的反復穿刺造成神經損傷，再者神經根周圍射頻的過度使用造成神經根的燒灼傷，對于椎管狹窄病例粘連組織的暴力牽拉也會對神經造成不必要的傷害，故術后坐骨神經痛時有發生。黃克倫等[10]行椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥患者132 例，其中術后神經根性痛覺過敏3 例；ZHOU 等[11]在內鏡下摘出椎間盤手術后發現，其術后常見并發癥為遺留椎間盤髓核、硬膜囊撕裂以及術后神經根炎導致的痛覺過敏或下肢燒灼樣疼痛。

坐骨神經痛屬中醫“痹證”范疇，可由外傷或風寒濕痹為標阻滯經絡,氣血運行不暢而產生。祖國醫學認為正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛，故筆者認為本病是以正虛為本，補益肝腎為其根本治則，正氣才得恢復，邪氣方能自除。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，可通過益肝腎、補氣血、祛風濕、止痹痛的作用達到扶正祛邪、養血息風、活血化瘀、通絡止痛。椎間孔鏡手術對軟組織與骨關節的破壞屬于中醫筋骨范疇，故治療應從筋骨入手，筋骨為肝腎所主，邪入肝腎，骨變筋縮。獨活寄生湯方中以獨活疏散伏風，祛下焦與筋骨間的風寒濕邪；細辛為少陰經穴位可逐風寒，溫經通脈止痛；桑寄生祛風除濕；杜仲、牛膝可補益肝腎、強壯筋骨；肉桂補陽祛寒，通利血脈；人參、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣；當歸、川芎、熟地、白芍補血活血；防風、秦艽祛風勝濕，通絡舒筋。諸藥相配，可扶正祛邪、強壯筋骨、通利血脈、舒筋活絡。何興偉等[12]認為針灸有效穴位可起到消炎緩急止痛，舒筋通絡，以達到調節神經、解除疼痛癥狀，促進病變組織的恢復的目的。針灸通過物理刺激穴位，可擴張局部血管，促進手術區域炎癥物質代謝，緩解術后傷口疼痛，促進傷口愈合并局部鎮痛；同時調節機體自我愈合能力，達到減緩術后不良反應的功能。本研究表明，對于PELD 術后并發坐骨神經痛的患者，采用針藥結合的方法可標本兼治，相得益彰，相較于單純的針灸治療效果更佳顯著，且不良反應小，值得推廣。