膠原膜聯(lián)合β-磷酸三鈣治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的療效分析

劉敏，徐冬娥

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310000 ；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院血液科，浙江杭州310013）

頜骨囊腫是口腔科最常見(jiàn)的疾病之一，根據(jù)其組織來(lái)源分為牙源性或非牙源性，其中牙源性發(fā)病率較高[1]。牙源性頜骨囊腫發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，囊腫呈慢性無(wú)痛性生長(zhǎng)，隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，骨質(zhì)向周?chē)鷶U(kuò)散，導(dǎo)致頜骨膨隆，嚴(yán)重者甚至發(fā)生面部畸形，手術(shù)是臨床治療頜骨囊腫的主要方式之一。頜骨囊腫術(shù)后發(fā)生骨缺損對(duì)患者正常咀嚼功能、術(shù)后恢復(fù)都會(huì)產(chǎn)生不良影響。如果采用傳統(tǒng)單純縫合方式，則感染風(fēng)險(xiǎn)極高[2]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，小型頜骨囊腫骨缺損的恢復(fù)時(shí)間較快，平均1年；但較大骨缺損修復(fù)緩慢，且很難恢復(fù)到正常的骨結(jié)構(gòu)及原有外形[3]。目前對(duì)于較大體積的骨缺損，通常采用自體骨或人工骨進(jìn)行移植，旨在修復(fù)遺留骨腔，并對(duì)骨再生有一定促進(jìn)作用。

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，目前有多種材料可用于頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的恢復(fù)，包括自體骨、異體骨、人工合成骨等[4]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收治了因牙源性頜骨囊腫行手術(shù)治療的患者162 例，部分患者采用Bio-Gide 膠原膜聯(lián)合人工合成骨修復(fù)材料β-磷酸三鈣（βtricalcium phosphate,β-TCP）進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)分析其療效，為頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的因牙源性頜骨囊腫行手術(shù)治療的162 例患者。所有患者根據(jù)修復(fù)骨缺損的不同方式分為3 組，每組54 例。A 組：術(shù)后不放置任何材料；B 組：術(shù)后使用膠原膜覆蓋骨缺損部位；C 組：術(shù)后使用β-TCP 進(jìn)行填塞，且使用膠原膜覆蓋。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①囊腫直徑1.0～4.0 cm；②經(jīng)病理檢查確診；③術(shù)前行完善的根管治療；④術(shù)中行頜骨囊腫刮治術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①全身合并重要臟器功能障礙者；②合并有骨代謝異常疾病者；③病例資料不全者。

1.3 儀器與試劑

所有患者采用德國(guó)KaVo 公司OP300-1 口腔頜面錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（國(guó)械注進(jìn)201733024407） 檢查，掃描時(shí)參數(shù)設(shè)定：管電壓120 kV，管電流37 mA，曝光時(shí)間27 s，3D 分辨率0.25 lp/mm。Bio-Gide 膠原膜購(gòu)自蓋思特利（北京）商貿(mào)有限公司，β-TCP 購(gòu)自強(qiáng)生（蘇州）醫(yī)療器材有限公司。

1.4 方法

所有患者采用局部浸潤(rùn)性麻醉，選取齦緣切口并做一附加垂直切口，附加垂直切口選取距離囊腫邊緣0.5 cm 處的正常黏膜部位，確保切口底部有足夠的骨質(zhì)作為支撐和充足的血液供應(yīng)。切開(kāi)后翻起黏膜骨瓣，完整暴露病變區(qū)域，區(qū)域大小以可以完全摘除囊腫為宜，并最大限度地保留唇頰側(cè)骨板。摘除囊腫后進(jìn)行搔刮，對(duì)骨腔中突出或銳利的骨壁進(jìn)行打磨及修整，生理鹽水沖洗，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)行電凝止血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫與上頜竇關(guān)系密切時(shí)，需在完全摘除囊腫的前提下，盡量避免損傷上頜竇黏膜。若存在較小的缺損，則用膠原膜做襯墊后縫線(xiàn)固定；若缺損較大或范圍較大者則進(jìn)行上頜竇根治術(shù)。A 組在新鮮血液開(kāi)始填充病變骨腔后進(jìn)行嚴(yán)密縫合；B 組在新鮮血液開(kāi)始填充缺損區(qū)域后使用膠原膜進(jìn)行覆蓋，根據(jù)缺損范圍對(duì)膠原膜進(jìn)行裁剪，以完全覆蓋缺損區(qū)域或膠原膜邊緣距離缺損邊緣1 cm 內(nèi)為宜，使用縫線(xiàn)將膠原膜固定于基底黏膜上，松解黏膜骨瓣后進(jìn)行無(wú)張力縫合，確保黏膜骨瓣對(duì)位準(zhǔn)確。C 組則用新鮮血液和β-TCP 混勻填充缺損區(qū)域，填充至同缺損區(qū)域表面平齊為宜，盡量恢復(fù)頜骨的解剖形態(tài)，然后在其表面用膠原膜覆蓋，方法同B 組。所有患者術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后立即用復(fù)方氯己定漱口，保持口腔衛(wèi)生，禁止做吮吸動(dòng)作。見(jiàn)圖1。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察3 組患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月骨缺損部位恢復(fù)情況。所有患者行口腔頜面錐形束CT 檢查，對(duì)感興趣區(qū)域（region of interest,ROI）三維重建后進(jìn)行病變區(qū)域勾畫(huà)，測(cè)量頰舌方向、近遠(yuǎn)中方向、矢狀位方向的CT 值，連續(xù)測(cè)量3 次后取其平均值判定骨缺損區(qū)域骨密度[5]（見(jiàn)圖2）。所有圖像參數(shù)的測(cè)定均由同一放射科醫(yī)師完成。

圖2 CT值測(cè)量圖

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入162 例患者，其中男性102 例，女性60 例；年齡12～61 歲，平均（35.67±12.15）歲；病變部位：上頜骨后牙區(qū)22 例，上頜骨前牙區(qū)44 例，下頜骨體部42 例，下頜角54 例；所有患者中術(shù)前合并感染6 例，均出現(xiàn)在A 組；合并瘺道2 例，均出現(xiàn)在C 組，經(jīng)抗感染治療后傷口愈合良好。術(shù)后并發(fā)癥情況：A 組感染2 例，經(jīng)全身抗感染（靜脈用藥）及局部沖洗，2 周后恢復(fù)；B 組4 例出現(xiàn)縫合傷口裂開(kāi)，給予對(duì)癥漱口等治療，2 周后愈合。術(shù)后恢復(fù)情況：C 組患者術(shù)后6 個(gè)月植骨區(qū)域與正常骨質(zhì)界限已不明顯，新骨形成的骨小梁清晰可見(jiàn)，術(shù)后12 個(gè)月植骨區(qū)域與正常骨質(zhì)密度基本一致。B 組患者術(shù)后6 個(gè)月病變部位與骨質(zhì)間界限模糊，可見(jiàn)新生骨形成，骨小梁隱約可見(jiàn)，術(shù)后12 個(gè)月可見(jiàn)病變部位骨密度顯著升高。典型病例見(jiàn)圖3～5。

圖3 36歲男性患者左下頜骨始基囊腫

2.2 3組不同時(shí)間點(diǎn)CT值的變化

圖4 45歲女性患者下頜骨始基囊腫

圖5 42歲男性患者上頜骨始基囊腫

A組、B組與C組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月的CT 值比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)CT 值有差異（F=34.335，P=0.000）；3 組術(shù)后3 個(gè)月CT 值高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后6 個(gè)月CT 值高于術(shù)后3 個(gè)月（P<0.05），術(shù)后12 個(gè)月CT 值高于術(shù)后6 個(gè)月（P<0.05），均隨時(shí)間增加不斷升高。②3組CT值有差異（F=9.634，P=0.008）；A組最低（P<0.05），C 組最高（P<0.05）。③3 組CT 值變化趨勢(shì)有差異（F=165.591，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)間點(diǎn)CT值比較（n=54，Hu，±s）

表1 3組不同時(shí)間點(diǎn)CT值比較（n=54，Hu，±s）

組別A組B組C組術(shù)前48.85±12.17 48.69±12.44 47.98±11.85術(shù)后3個(gè)月97.47±12.42 126.12±13.31 398.13±15.29術(shù)后6個(gè)月122.52±12.34 196.38±15.47 541.84±14.16術(shù)后12個(gè)月158.13±19.11 282.45±21.75 681.28±52.13

3 討論

牙源性頜骨囊腫是口腔科常見(jiàn)疾病類(lèi)型，主要由牙或牙上皮組織演變而來(lái)。牙源性頜骨囊腫最大特點(diǎn)在于生長(zhǎng)較為緩慢，早期無(wú)任何特殊臨床表現(xiàn)和癥狀，患者無(wú)任何感覺(jué)，但隨著囊腫不斷增大，頜骨被壓膨隆，出現(xiàn)顏面部畸形，若得不到及時(shí)治療，囊腫繼續(xù)增大會(huì)使頜骨骨板受壓后變薄[6]。目前對(duì)于牙源性頜骨囊腫的治療主要采用手術(shù)方式，囊腫摘除術(shù)及開(kāi)窗減壓術(shù)是目前使用較多的兩種手術(shù)方式[7]。開(kāi)窗減壓術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)囊腫較大的患者優(yōu)勢(shì)顯著，特別是依從性較好的患者，手術(shù)療效較為理想。開(kāi)窗減壓術(shù)整個(gè)治療過(guò)程一般為6～18 個(gè)月，時(shí)間較長(zhǎng)，且大多數(shù)患者存在二次手術(shù)的情況[8]。開(kāi)窗減壓術(shù)還需要患者長(zhǎng)期佩戴塞治器以達(dá)到反復(fù)沖洗的目的，給患者帶來(lái)的不適感較重，對(duì)生活造成一定程度的影響，故而依從性顯得尤為重要[9]。

刮治術(shù)因其周期短的優(yōu)勢(shì)，比較適合依從性差、囊腫小且迫切需要治療的患者。手術(shù)摘除頜骨囊腫后遺留的無(wú)效腔是術(shù)后愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故對(duì)其處理顯得尤為重要。對(duì)于較小的囊腫可利用血塊填充，而對(duì)于較大的囊腫而言，術(shù)后遺留的無(wú)效腔較大，感染風(fēng)險(xiǎn)也較高。另一方面，諸多研究顯示，術(shù)后患者牙槽骨的密度得不到有效恢復(fù)會(huì)直接影響咀嚼或義齒的使用，甚至發(fā)生骨折，因此缺損部位的處理方式將會(huì)直接影響手術(shù)療效及患者生活質(zhì)量[10]。

頜骨囊腫術(shù)的最大特點(diǎn)在于骨缺損，同時(shí)骨缺損的恢復(fù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，如何使缺損部位骨組織再生是治療頜骨囊腫的關(guān)鍵所在。良好的骨組織再生環(huán)境是影響骨再生的關(guān)鍵因素，生物膜與骨修復(fù)材料相結(jié)合的引導(dǎo)骨再生技術(shù)能夠利用生物屏障使骨組織向缺損區(qū)域生長(zhǎng)，同時(shí)阻斷結(jié)締組織長(zhǎng)入缺損區(qū)域內(nèi)[11]。一般情況下，囊腫導(dǎo)致的骨破壞常因?yàn)槭中g(shù)操作中過(guò)度去除骨壁，使缺損區(qū)域內(nèi)新鮮血液難以充填骨腔，同時(shí)還伴有炎癥發(fā)生，使成纖維細(xì)胞或上皮細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，進(jìn)入到缺損區(qū)域內(nèi)，直接影響骨組織生長(zhǎng)和新骨形成[12]。本研究結(jié)果也表明，使用膠原膜的患者術(shù)后成骨時(shí)間及療效顯著優(yōu)于未使用者，表明膠原膜具有較好的相容性，能夠誘導(dǎo)和促進(jìn)骨組織的生長(zhǎng)，骨缺損修復(fù)價(jià)值高。

β-TCP 是臨床常用且經(jīng)典的替代材料，主要成分與人骨基本類(lèi)似，不存在免疫原性，置入后不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，還可以加速降解和促進(jìn)新生骨生長(zhǎng)[13]。β-TCP 具有多孔結(jié)構(gòu)，能夠?yàn)樵缙诠巧L(zhǎng)提供良好的支撐作用，具有較好的骨傳導(dǎo)性。β-TCP 與新鮮血液混合溶解后，形成骨生長(zhǎng)理想環(huán)境，促進(jìn)新生骨細(xì)胞的黏附和增殖。當(dāng)其與成骨細(xì)胞接觸后，能夠促進(jìn)其有絲分裂，成骨誘導(dǎo)效果極佳[14]。本研究結(jié)果同樣顯示，C 組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)成骨效果均顯著優(yōu)于其余兩組，表明β-TCP 具有良好的生物組織相容性，加速成骨效率，與Bio-Gide 膠原膜聯(lián)合使用，在保證骨生長(zhǎng)的同時(shí)還能夠阻斷炎癥細(xì)胞的進(jìn)入，治療效果理想。

綜上所述，Bio-Gide 膠原膜聯(lián)合β-TCP 治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損成骨效果較好，同時(shí)口腔頜面錐形束CT 可為其療效評(píng)價(jià)提供較為可靠的客觀證據(jù)。