15例原發骨彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床病理特征和預后分析

曹書嚴，鎬英杰

(鄭州大學第一附屬醫院骨科，河南 鄭州 450052)

原發骨淋巴瘤(primary bone lymphoma, PBL)是一種罕見且獨特的結外淋巴瘤類型，于1939年被Parker和Jackson首次確認，臨床發病率較低，占骨惡性腫瘤的5%～7%，惡性淋巴瘤的1%[1-3]。彌漫大B細胞瘤是原發骨淋巴瘤最常見的病理類型[4-5]。原發骨彌漫大B細胞淋巴瘤(primary bone-diffuse large B cell lymphoma，PB-DLBCL)患者早期多無明顯的B癥狀、淋巴結和肝脾腫大，常以疼痛和局部腫塊就診[6-7]。由于患者缺乏特異的影像學表現，易被誤診為骨肉瘤、尤文肉瘤和惡性腫瘤骨轉移等[8]，往往需要活檢才能做出明確診斷。本研究納入了鄭州大學第一附屬醫院收治的資料完整的PB-DLBCL患者，旨在分析該病的臨床病理特征和生存預后，指導臨床醫生對該病的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2015年5月至2020年6月就診于鄭州大學第一附屬醫院且病理確診為PB-DLBCL的15例初治患者。患者病理切片由2名資深淋巴瘤病理學專家復查。收集患者臨床變量，包括年齡、性別、分期、國際預后指數(international prognostic index，IPI)評分、ECOG評分、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白等。

1.2 治療方法所有患者均接受R-CHOP方案治療：利妥昔單抗375 mg/m2，靜脈滴注，CHOP方案前1天；CHOP方案：環磷酰胺750 mg/m2，靜脈滴注，第1天；長春新堿1.4 mg/m2，最大劑量2 mg，靜脈滴注，第1天；阿霉素50 mg/m2，靜脈滴注，第1天；潑尼松60 mg/m2，口服，第1～5天。利妥昔單抗

1.3 療效評價治療前用氟18-脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描(positron emission tomographyand computed tomography，PET-CT)掃描評價病灶的標準攝取值，每2個周期行CT掃描評價療效，4個周期后再次進行PET-CT評估，6～8個周期后進行最終評估。治療后隨訪2 a：第1年每3個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次。近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩定(SD)和疾病進展(PD)。

1.4 統計學處理采用R 3.5.3進行統計分析，計數資料比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，并用 Kaplan-Meier法進行生存分析，繪制生存曲線，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床病理特征15例PB-DLBCL患者中，男8例、女7例，中位年齡為53(26～71)歲，確診時多為Ⅲ～Ⅳ期(73.3%)。患者首發癥狀多為腰痛或腿痛(73.3%)，確診時多為單病灶骨受累(66.7%)，最常見的受累部位為髂骨(30.0%)和腰椎(30.0%)。ECOG評分<2分者8例(53.3%)，≥2分者7例(46.7%)；乳酸脫氫酶升高者7例(46.7%)，正常者8例(53.3%)；β2微球蛋白升高者3例(20.0%)，正常者12例(80.0%)；確診時軟組織侵犯者9例(60.0%)，未侵犯者6例(40.0%)；生發中心起源者6例(40.0%)，非生發中心起源者9例(60.0%)。

2.2 近期療效15例患者確診后均行R-CHOP方案治療，中位化療6(4～8)個周期，聯合放療患者4例，5例患者接受2個周期利妥昔單抗鞏固治療。治療結束時評價療效達到CR和PR的患者分別為6例(40.0%)和9例(60.0%)，2例患者定期復查進展后接受Gemox方案治療。PB-DLBCL患者的年齡、性別、臨床分期、IPI評分、ECOG評分、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、軟組織侵犯和病理起源對CR率無明顯影響。見表1。

2.3 遠期預后中位隨訪時間為26 (13～76) 個月。15例PB-DLBCL患者2 a總生存率為73.3%，2 a疾病無進展生存率為66.7%。

3 討論

PB-DLBCL臨床發病率低，病因尚未明確，研究報道可能與病毒感染、骨髓炎、創傷等相關[1]。患者年齡分布較廣，但多集中于40～60歲[3, 9]。PB-DLBCL可累及全身骨骼，以四肢長骨、盆骨和脊柱最常見。由于該病早期無明顯癥狀，累及脊柱的患者多以腰痛、腿痛甚至截癱就診[10]，因此早發現并且采取及時、正確的治療對患者的生存預后和生活質量尤為關鍵。研究[11]提示，中老年患者出現溶骨性病變時不應忽視原發骨淋巴瘤的可能，高度可疑患者應盡早活檢以明確診斷。骨淋巴瘤分為原發性和繼發性，原發性骨淋巴瘤的診斷需滿足以下條件：1)病變累及1處或多處骨骼部位;2) 無上位引流區域淋巴結轉移或其他結外病變;3) 病灶活檢證實為淋巴瘤[12]。PB-DLBCL患者常用的影像檢查方法包括X線、CT、MRI和PET-CT。X線和CT影像可呈現溶骨型、硬化型、混合型或囊狀型的骨質破壞，可伴有輕度骨膜反應，甚至出現病理性骨折。MRI對判斷軟組織侵犯的敏感性優于X線和CT[11]。PET-CT檢查有助于降低漏檢率和精準分期，雖然價格昂貴，但對于明確病情具有重要價值。此外，PET-CT有助于評估療效，通過標準化攝取值的變化能更好評估病情[13-14]。

表1 PB-DLBCL患者的臨床病理特征與CR率的關系

原發性骨淋巴瘤患者中約10%～20%的患者出現病理性骨折[15]，一些研究提出可暫緩行骨折穩定性重建，甚至可推遲至放化療后[8]。但對于發生于脊柱的病理性骨折，部分患者有出現截癱的風險。一項研究[16]表明，對存在脊髓壓迫的原發骨淋巴瘤患者及時行手術治療后，神經癥狀較術前Frankel分級至少改善1級，而對已經出現癱瘓的患者，手術治療很難達到滿意效果。對于脊髓壓迫較重的患者，需要立即進行手術治療，以避免長期臥床。對于骨科醫生來說應謹慎選擇手術范圍和手術方式，避免過大的手術創傷導致后續化療的推遲以及因長期臥床導致肌肉萎縮、血栓形成甚至肺栓塞。

PB-DLBCL最常用的治療是R-CHOP方案，這種以蒽環類為基礎的化療方案，能使多數患者達到緩解[17]。放療在PB-DLBCL患者中的風險收益比仍然存在爭議，一項對確診于1963年至2003年的82例原發骨淋巴瘤患者的研究[18]表明，接受放化療患者的生存率明顯優于接受單一治療的患者 (P=0.013)。IELSG-14建議PB-DLBCL患者應選擇以蒽環類為基礎的化療方案，隨后行受累野放療[6]。Alencar等[15]則認為化療聯合放療與單純化療的遠期預后無統計學差異。對于放療的選擇對象和劑量應充分結合患者的多項指標，慎重選擇最佳的治療方案。

對于復發難治的患者，可考慮大劑量化療后行造血干細胞移植治療，一些患者行自體干細胞移植后可達到長期緩解。本研究中，1例39歲男性患者在達到CR后接受自體造血干細胞移植，隨訪3 a余未見復發。因此，對于年輕且體質較好的復發難治患者，造血干細胞移植也可達到較好的療效。

綜上所述，PB-DLBCL臨床發病率較低，放療對患者的生存預后影響尚存有爭議，造血干細胞移植可作為復發難治患者的治療選擇，未來仍需要大樣本和前瞻性的研究去證實。