經陰道自然腔道內鏡手術治療早期子宮內膜癌1例

任 芳，韓 品，海盼盼，劉雨晨，聶芳芳，韓麗萍，郭瑞霞，史惠蓉

(鄭州大學第一附屬醫院婦科，河南 鄭州 450052)

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，近年來發病率持續上升[1]；據最新統計數據，世界范圍內2020年子宮內膜癌新發病例約42萬，死亡病例約10萬[2]。筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術是早期EC患者首選治療方案。近年來隨著單孔腹腔鏡手術迅速發展，經陰道自然腔道內鏡手術(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)成為婦科微創手術又一發展方向，其借助內鏡經人體自然腔道如陰道、尿道等建立手術通道，在保證手術效果的前提下，具有體表無瘢痕、機體損傷輕、術后疼痛不明顯等顯著優勢，能夠充分滿足女性患者對美觀最大化、疼痛最小化的需求。目前婦科手術中的V-NOTES術式主要用于婦科良性疾病，在惡性腫瘤中的應用鮮有報道。作者于近期成功開展本團隊首例經陰道3D單孔腹腔鏡子宮及雙側附件切除+盆腔前哨淋巴結切除術，用于治療早期EC患者，本文通過對該病例進行報道以分析V-NOTES用于早期EC的可行性。

1 病例報告

1.1 一般資料患者，女，44歲，2022年2月9日以“月經不規律2 a，確診子宮內膜癌4 d”為主訴入院。體質量指數(body mass index，BMI)：21.48 kg/m2，既往有先天性心臟病病史，紐約心臟病協會心功能評分I級，無高血壓、糖尿病等內科合并癥。孕2次產2次，2005年于外院行雙側輸卵管結扎術。

1.2 術前準備入院后完善常規生化檢驗及腫瘤標志物檢查無異常。外院子宮內膜病理切片經本院會診示高分化子宮內膜樣腺癌，術前經陰道三維超聲提示子宮內膜厚度為24 mm，伴血供增多；磁共振成像、計算機斷層掃描檢查排除腫大淋巴結、子宮肌層侵犯、子宮體外轉移。心臟超聲提示中央型房間隔缺損(繼發孔)，中度肺動脈高壓，三尖瓣輕度關閉不全，射血分數62%；24 h動態心電圖提示基礎心率竇性心律，偶發房性早搏、室性早搏，完全性右束支阻滯，心率變異性低于正常范圍。心臟外科會診考慮心功能尚可，無絕對手術禁忌，可在嚴密監護下行婦科手術治療，術后考慮心臟外科手術。

術前3 d陰道擦洗，每天2次；術前晚口服緩瀉劑，術日晨起清潔灌腸；術前30 min聯合應用頭孢呋辛、嗎啉硝唑預防感染。

1.3 手術步驟

1.3.1 注射示蹤劑 陰道拉鉤充分暴露宮頸，納米碳混懸液(重慶萊美藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041829，規格：1 ml：50 mg)1 mL分別于宮頸3點、6點、9點和12點一深一淺依次注射。

1.3.2 子宮及雙側附件切除術 可吸收線縫扎宮頸口，鼠齒鉗鉗夾宮頸前后唇并向下牽拉，分別于宮頸陰道交界處陰道黏膜下的3點、6點、9點和12點處依次注入垂體鹽水，形成水墊；沿陰道穹隆環形切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙、直腸子宮間隙，縫扎雙側子宮骶韌帶及部分主韌帶；多通道單孔腹腔鏡手術穿刺器(臺灣微易通公司)經陰道置入，切口保護套環繞宮頸，充入CO2氣體，壓力不超過12 mmHg；調整患者體位為頭低腳高位，置入直徑為10 mm的3D腔鏡鏡頭(德國STORZ公司)，探查盆腔，留取腹腔沖洗液；雙極電凝、超聲刀依次切斷雙側子宮動脈、闊韌帶、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶，切除組織裝袋后自陰道取出。

1.3.3 前哨淋巴結切除術 沿輸尿管走行打開盆壁后腹膜，依次暴露髂總、髂外及髂內淋巴結，查看盆腔淋巴結引流區域的淋巴結分布及納米碳著色情況，將最先著色的淋巴結標記為前哨淋巴結。探查前哨淋巴結的位置位于髂外血管內側，超聲刀打開血管鞘膜，切除顯影淋巴結后單獨送檢。

1.4 圍術期管理手術期間該名患者呼吸、血壓、心率均平穩，出血50 mL。術后聯合應用頭孢呋辛與嗎啉硝唑預防感染，雙下肢氣壓治療預防血栓形成；術后20 h胃腸道功能恢復；術后24h疼痛評分1分，術后48 h疼痛評分0分。

1.5 術后病理及輔助治療常規病理回示：高分化內膜樣腺癌，病灶大小4 cm，位于子宮底部；子宮肌層浸潤深度<1/2，無脈管內癌栓，無宮頸管間質受累，雙側輸卵管、卵巢及腹水細胞學未見特殊；共檢出4枚前哨淋巴結均未見腫瘤轉移。免疫組織化學染色示：雌、孕激素受體陽性，P53野生型，錯配修復功能完整。Sanger測序未檢測到POLE、P53基因的相關位點突變，腫瘤組織基因組微衛星穩定型，評估該患者的分子分型為P53野生型。因此，依據國際婦產聯盟(The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2009年修訂的手術-病理分期，該例患者診斷為高分化子宮內膜樣腺癌(FIGO Ⅰa期，P53野生型)。

根據美國國立綜合癌癥網絡指南，該患者不合并高危因素，術后首選觀察(證據等級：2A)[3]；根據歐洲婦科腫瘤學-歐洲放射腫瘤學會-歐洲病理學會制定的子宮內膜癌患者管理指南中的預后風險分組，該名患者歸為低危組，不推薦后續輔助治療(證據等級：I；推薦級別：A)[4]。故告知患者院外嚴密關注病情變化，定期隨診。

2 討論

近年來V-NOTES手術因具有腹部無疤痕、顯著減輕患者疼痛的明顯優勢而得以大力發展，目前V-NOTES手術已較為廣泛實施于婦科良性疾病[5-8]，而在婦科惡性腫瘤EC中的應用國內外鮮有報道，且往往病例數少，尚無大規模研究。文獻[9]報道高分化EC患者的盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的總體風險較低，分別為3%和2%，因此為減少腹膜后淋巴結過度切除造成的并發癥，前哨淋巴結檢測技術應運而生。通過示蹤劑顯影有效識別腫瘤區域淋巴引流的第一站淋巴結，指導手術醫師行前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，可顯著降低患者身心負擔[10]。那么V-NOTES輔助下的SLNB，是否能夠整合兩者的優勢，實現患者利益最大化成為了目前臨床關注的重點。

2014年，臺灣李奇龍教授團隊進行了V-NOTES手術治療早期EC的首次報道：3例患者平均年齡46歲，BMI 21.48 kg/m2，均無內科合并癥，行V-NOTES輔助下全子宮切除術+雙側輸卵管-卵巢切除術+盆腔淋巴結切除術(后，出血量均<50 mL，平均手術時間為249 min，無術中輸血，亦無中轉傳統腔鏡或開腹者，且所有患者均未出現圍術期并發癥[11]。2016年法國Leblanc團隊為1例85歲、BMI為32.0 kg/m2的患者成功實施了V-NOTES輔助下的全子宮切除術+ 雙側輸卵管-卵巢切除術+SLNB，術后病理確認為中分化子宮內膜樣腺癌，子宮肌層浸潤深度>50%，證實了V-NOTES術式聯合SLNB治療早期EC的可行性[12]。2018年王延洲等[13]的一項前瞻性研究納入分析了5例行V-NOTES手術的早期EC患者，其中1例行盆腔前哨淋巴結活檢、3例行盆腔淋巴結清掃、1例行盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結切除術，達腸系膜下動脈水平，中位手術時間為195(130～255)min，術中無并發癥產生，術后殘端無瘢痕形成。2019年李奇龍教授團隊的Tantitamit等[14]借助吲哚菁綠近紅外熒光技術成功為4例早期EC患者實施了V-NOTES輔助下的前哨淋巴結定位活檢術，平均手術時間183 min，失血量為67.5 mL。同年來自比利時的Baekelandt等[15]對15例早期EC患者實施了經陰道側穹窿宮頸旁切口腹膜后入路的前哨淋巴結切除術，這種經陰道自然腔道的入路對腹膜后間隙的暴露更加充分，從而更有利于術者操作。2020年來自淮安市婦幼保健院的傅雪淑等[16]為6例EC患者進行了V-NOTES下SLNB，其中1例患者因前哨淋巴結未顯影進行了盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結清掃術，6例患者的中位手術時間235(150～360)min，出血量25(20～50)mL，同樣無術中并發癥或中轉傳統腔鏡者，再次證明了V-NOTES聯合SLNB治療早期EC的可行性與安全性。

V-NOTES手術的最大優勢是美觀無創、疼痛最小化、術后恢復快，尤其是在腫瘤患者中能夠有效避免腹部筋膜和肌肉的損傷，減少腹壁穿刺部位并發癥的出現[17]，從而有效縮短住院時間，減少患者身心負擔，因此近些年來在婦科腔鏡手術中得以迅速發展；SLNB通過對腫瘤細胞淋巴引流區域的淋巴結實現準確定位以減少手術并發癥，成為子宮內膜惡性腫瘤微創手術的一項重要進步。結合V-NOTES術式與SLNB的優勢，將兩者聯合用以治療早期EC，是實現惡性腫瘤精準治療的一項重要的技術創新，本文是繼第三軍醫大學第一附屬醫院、淮安市婦幼保健院之后，中國大陸第3篇、河南省內首例關于V-NOTES手術聯合SLNB治療早期EC的報道。術者在操作過程中發現，建立手術入路通道、克服器械交叉干擾產生的“筷子效應”以及解剖關系的重建是該創新術式的主要技術難點。

術者分別于宮頸陰道交界處陰道黏膜下的3點、6點、9點和12點處依次注入垂體鹽水，形成水墊，可充分分離膀胱宮頸間隙與直腸子宮間隙，有效避免膀胱與直腸損傷，減少術中并發癥；切口保護套的使用最大限度地降低了盆腹腔病灶播散的風險，符合無瘤原則的要求。膀胱宮頸間隙與直腸子宮間隙的分離是手術的關鍵，充分而良好暴露既保障了手術的安全性，又解決了腹膜遮擋、切口保護套滑脫和手術入路離斷現象，有效縮短手術時間的同時保證了全程無瘤。

單通道術式將無法避免地帶來因操作空間狹小而引起的“筷子效應”，鏡頭與主刀之間的相互干擾，不僅使圖像穩定性缺失，不利于解剖重建，更使術者的操作穩定性下降，延長了手術時間，增加了手術難度。因此該術式不僅要求助手和主刀之間的默契配合，也對手術技巧提出了更高的要求，使鏡頭與左右兩側的輔助器械形成一個小的三角形操作空間可有效減少“筷子效應”的干擾，以縮短手術時間，降低手術風險。作者認為，單孔通道器械平臺的選擇十分關鍵，適當延長操作通道長徑、增加操作孔間距或許能夠減少器械交叉，增加操作的靈活性與穩定性。此外這也提醒我們，對于初次嘗試者，對患者的選擇也同樣重要，絕經后女性、陰道狹窄者或既往合并盆腔炎癥、子宮內膜異位癥的患者，均不推薦該術式，因這部分患者存在暴露不良、操作空間狹小可能，無疑將增加手術難度。

由于該術式的手術視野與傳統腔鏡手術相反，術者須建立起全新的手術空間解剖關系，這對術者的手術技巧和經驗有著極高的要求。V-NOTES術式使盆底結構的解剖關系暴露更加充分，以輸尿管走行為指示點打開盆壁腹膜，既有助于盆腔解剖的重建，又可規避尿管、血管損傷，為充分暴露髂血管區、尋找前哨淋巴結提供了一種有效的方法。

V-NOTES輔助下SLNB是實現子宮內膜惡性腫瘤精準治療的一項重要技術創新。通過病例分析和小樣本的文獻回顧發現，該術式安全、無創，既達到了美觀效果，又不增加術中并發癥的發生，同時也符合現代醫學精準治療的要求，具有一定的發展前景。然而關于該術式的安全性評估和對患者遠期生存結局的影響，日后仍需要更大樣本量的前瞻性隨機對照臨床數據以獲取更有力的證據支持，以期在早期EC中廣泛開展。