超聲造影評分法聯合中國版甲狀腺影像報告與數據系統分類在甲狀腺結節良惡性鑒別中的應用價值

沈潤輝，黃媛婧，崔可飛

(鄭州大學第一附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450052)

近年來，隨著超聲的廣泛應用，人群中超重和肥胖的增加及環境污染加劇等因素，甲狀腺癌的發病率急劇增加[1]。臨床治療甲狀腺結節的關鍵在于正確辨別結節良惡性。發達國家在甲狀腺手術前通常需要細針穿刺活檢(fine needle aspiration，FNA)[2]。我國FNA沒有廣泛開展，很多甲狀腺手術僅依據超聲報告[3]。美國放射學會的甲狀腺影像報告和數據分類(thyroid imaging reporting and data system, TIRADS)5類結節的惡性風險僅大于20%[4]，不適合我國國情。2020年，我國發布了中國版甲狀腺影像報告和數據分類(Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS)，目前國內對C-TIRADS在甲狀腺結節中診斷能力的研究尚少。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過靜脈注射造影劑，利用造影劑中微氣泡的聲散射性能，能良好顯示結節內部微血流信號，已有研究證實了其對惡性腫瘤的診斷能力[5-6]。本研究擬對C-TIRADS及其聯合CEUS的診斷效能進行評估，研究兩者聯合應用的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2019年6月至2020年12月收治的134個甲狀腺結節患者的臨床資料。患者年齡21～72(43.6±11.4)歲，男25例，女85例。結節平均最大徑(1.8±0.8)cm。納入標準：1)手術或明確FNA病理證實；2)手術或穿刺前有常規二維及CEUS檢查，保存圖像清晰完整；3)檢查前無化療或頸部放療史；4)檢查前無甲狀腺手術史或射頻、微波等消融史。

1.2 超聲及造影檢查儀器為日本Toshiba公司Aplio 500型超聲儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz，配備超聲造影及記錄功能。患者仰臥位，充分暴露頸部，全面掃查甲狀腺雙側葉及峽部，于橫向及縱向多切面顯示結節可疑特征并儲存圖像。二維圖像掃查結束后選擇造影模式，囑患者平靜呼吸避免吞咽及咳嗽，調節機械指數MI為0.05，造影劑選擇聲諾維，注入5 mL生理鹽水搖勻后抽取2.4 mL經肘靜脈快速團注，隨即推注5 mL生理鹽水沖管，觀察顯影過程，計時2 min并記錄。

1.3 C-TIRADS分類甲狀腺結節超聲表現實性、極低回聲、垂直位、點狀強回聲、邊緣模糊/不規則或甲狀腺外侵犯為可疑惡性特征，賦值1分，彗星尾偽像為良性特征，賦值-1分。計數符合的特征分值，無結節C-TIRADS 1類；-1分C-TIRADS 2類，良性，惡性率0%；0分C-TIRADS 3類，良性可能，惡性率<2%；1分C-TIRADS 4A類，低度可疑惡性，惡性率2%～<10%；2分C-TIRADS 4B類，中度可疑惡性，惡性率10%～<50%；3～4分C-TIRADS 4C類，高度可疑惡性，惡性率50%～<90%；5分C-TIRADS 5類，高度提示惡性，惡性率≥90%；C-TIRADS 6類為經活檢證實的惡性[3]。

1.4 CEUS評分陽性表現：1)環狀增強不明顯或不完整；2)結節增強邊界不清；3)結節開始強化晚于周圍實質；4)結節開始消散早于周圍實質；5)結節不均勻增強；6)結節峰值強度呈低增強[7-8]。以上每個陽性指標為1分，將所有符合的陽性特征評分相加為最終得分。

1.5 CEUS評分聯合C-TIRADS分類C-TIRADS分類及CEUS評分由2位未知病理結果且擁有豐富工作經驗超聲科醫生進行評價，結果不一致時由兩者討論后作出決定。聯合方法：CEUS評分≥閾值，C-TIRADS 3升為4A類，4A升為4B類；CEUS評分<閾值，C-TIRADS 4B降為4A類，其余評分保持不變，C-TIRADS評分閾值通過分析受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線得出。

2 結果

2.1 病理結果134個結節中良性結節79例(59.0%)，惡性結節55例(41.0%)。惡性結節中乳頭狀癌38例(69.1%)、濾泡狀癌9例(16.4%)、髓樣癌8例(14.5%)，良性結節中結節性甲狀腺腫39例(49.4%)、腺瘤18例(22.8%)、腺瘤樣結甲12例(15.2%)、橋本氏甲狀腺炎10例(12.6%)。

2.2 C-TIRADS分類結果C-TIRADS分類的最佳分類閾值為4B類，AUC為0.837，將4B類及以上判定為陽性，4B類以下判定為陰性，C-TIRADS診斷的敏感性為81.8%，特異性為70.9%，準確性為75.4%。見表1。

表1 單獨使用C-TIRADS分類診斷結果

2.3 CEUS評分結果CEUS評分的最佳評分閾值為3分，AUC為0.863，將3分及以上評判為陽性，以下為陰性，CEUS評分診斷的敏感性為80.0%，特異性為83.5%，準確性為82.1%。見表2。

表2 單獨使用CEUS評分診斷結果

2.4 CEUS聯合C-TIRADS診斷結果經CEUS評分調整后，有9個C-TIRADS 4A類結節升為4B類，其中8個(88.9%)為惡性結節，有15個C-TIRADS 4B類結節降為4A類，其中14個(93.3%)為良性。以C-TIRADS 4B類為良惡性判定標準，C-TIRADS分類錯判的33個結節中，良性錯判為惡性23個(69.7%)，惡性錯判為良性10個(30.3%)，經CEUS評分校正后，22個(66.7%)錯判的結節被糾正，良性錯判為惡性的結節被糾正的有14個(63.6%)，惡性錯判為良性的被糾正的有8個(36.4%)。CEUS評分聯合C-TIRADS分類方法的AUC為0.926，診斷的敏感性為94.6%，特異性為87.3%，準確性為90.3%。見表3。

表3 CEUS評分聯合C-TIRADS分類方法診斷結果

2.5 診斷效能比較CEUS評分聯合C-TIRADS分類的ROC曲線的AUC高于單獨應用C-TIRADS分類和CEUS評分(Z=3.564，P<0.001；Z=2.869，P=0.004)。聯合診斷的敏感性高于單獨應用C-TIRADS分類和CEUS評分(P=0.039,P=0.022)；聯合診斷的特異性高于單獨應用C-TIRADS(P=0.001)，而與CEUS評分的特異性比較差異無統計學意義(P=0.250)。CEUS評分聯合C-TIRADS分類方法聯合診斷的AUC高于單用C-TIRADS分類CEUS或評分，差異有統計學意義(Z=2.869，3.564,P=0.004，<0.001)。聯合診斷敏感性大于單獨使用C-TIRADS和CEUS(P=0.039，0.022)，聯合診斷特異性大于單獨使用C-TIRADS(P=0.001)，聯合診斷的特異性相比于單用CEUS評分比較差異無統計學意義(；P=0.250)。見圖1。

圖1 3種方法的ROC曲線比較

3 討論

甲狀腺結節形態表現復雜多樣[9]，已發表的各版本TIRADS通過對甲狀腺結節的結構、回聲、形狀、邊緣及強回聲等形態學表現分類[10]。目前國內各級醫院使用不同版本的TIRADS，各版本TIRADS內容及分類方法的不同使醫生之間交流混亂，也不利于患者隨訪工作。因此，基于我國大量甲狀腺結節超聲數據推出的C-TIRADS有望解決上述問題。

在本研究中，C-TIRADS對甲狀腺結節有較好的診斷能力。在程紅等[11]的研究中，高年資醫師用C-TIRADS鑒別甲狀腺結節良惡性，以4A類作為良惡性截斷值，敏感性為96.7%，特異性為67.1%，AUC為0.819。本研究不以4A類為截斷值，是因為在C-TIRADS中4A類惡性率僅為2%～10%，若把4A類納入陽性組，則會導致較高的誤診率。同時通過分析ROC曲線，C-TIRADS診斷結節良惡性的最佳閾值為4B類，因此，本研究以4B類作為良惡性截斷值。

惡性腫瘤的生長伴隨著復雜新生血管的生成，新生血管畸形曲折，同時惡性腫瘤的快速生長往往伴隨著纖維化及局灶壞死區等改變[12-13]，這些特點構成了CEUS鑒別甲狀腺結節良惡性的病理學基礎。惡性甲狀腺結節CEUS表現多樣，本研究將CEUS可疑惡性特征賦值1分，將結節表現出的可疑惡性特征相加為最終評分，分析ROC曲線，最佳閾值為3分。在馬策等[14]的研究中，同樣應用CEUS評分法，大于1 cm和小于1 cm組的甲狀腺結節CEUS診斷甲狀腺良惡性的最佳閾值均為3分，與本研究相符合。在本研究中CEUS對甲狀腺結節鑒別診斷的敏感性為80.0%，特異性為83.5%，準確性為82.1%。在國內173例甲狀腺結節的研究中[15]，CEUS對甲狀腺結節診斷的敏感性為72.2%，特異性為88.3%，準確性為81.6%，兩者的敏感性和特異性有少許差別，分析原因可能是由于觀察者間差異引起。

CEUS評分法與C-TIRADS分類的聯合將結節的形態學特征與內部微血流特征相結合，可明顯提高單獨應用C-TIRADS對甲狀腺結節的鑒別診斷能力。本研究結果顯示，聯合診斷對甲狀腺結節鑒別診斷的敏感性為94.6%，特異性為87.3%，準確性為90.3%，AUC為0.926，聯合診斷的敏感性，特異性和AUC均大于單獨應用C-TIRADS。國內目前尚未有人將C-TIRADS分類方法與CEUS評分相聯合，吳曉安等[16]將Kwak版TIRADS分類法與CEUS評分聯合，得出聯合診斷的敏感性為93.3%，特異性為92.9%，準確性為93.1%，與本研究差別不大，但C-TIRADS分類法以國內大量甲狀腺數據為基礎推出，較Kwak版TIRADS更符合我國國情。本研究未將低于CEUS閾值的4A類結節降為3類，因為4A類為可疑結節，不能因內部微血流特征而忽略形態學特征，為避免漏診，仍需要FNA或隨訪觀察。聯合診斷中無論CEUS評分多少，C-TIRADS中4C及5類結節未做改變，因為4C及5類結節已有典型的惡性形態學特征，不宜降低分類。

綜上所述，C-TIRADS分類法對甲狀腺結節具有良好的診斷能力，CEUS評分可以明顯提高C-TIRADS分類法的診斷效能，兩者方法聯合具有較高的臨床價值。