高通量血液透析和低通量血液透析治療尿毒癥的效果比較

宛家奎，水潤芝，李金玉，章凌云，汪成軍，王群鷗，葉茵，邵玨

(黃山市人民醫院血液凈化科，安徽 黃山 245000)

對于慢性腎衰竭尿毒癥患者，由于腎功能減退或喪失，極易引發水電解質紊亂，嚴重時機體各系統功能均受到影響[1]。血液透析是常規腎臟替代方法，血液透析又分為低通量血液透析(low flux hemodialysis，LFHD)、高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)等。前者具有較大的局限性，只能清除部分分子量小的毒素，對分子量中等或較大毒素的清除效果較差[2]，且伴隨透析年限不斷延長，部分患者將會并發胸腹腔積液、營養不良、頑固性皮膚瘙癢、慢性腎臟病礦物質與骨異常等遠期并發癥，不但影響治療效果，而且增加患者的痛苦，降低患者的生存質量[3]。近年來，HFHD逐步普及，其具體機制為利用彌散等形式達到溶質清除效果[4]。HFHD不僅能有效改善機體的酸堿平衡狀態、糾正電解質紊亂，還可以清除機體內的中、大分子毒素，有效改善患者的透析質量，提高患者的主觀舒適度[5]。本研究旨在比較HFHD和LFHD在尿毒癥中的治療效果，以指導臨床醫師規范地為透析患者選擇合理、高效的透析模式，使患者受益最大化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6—7月在黃山市人民醫院行維持性血液透析治療的60例慢性腎衰竭尿毒癥患者作為研究對象，按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男11例、女19例，年齡15～83歲，平均(57±11)歲；原發病：慢性腎炎9例、糖尿病腎病7例、高血壓腎病10例、多囊腎2例、腎病綜合征及腎小管酸中毒各1例。觀察組男20例、女10例，年齡34～83歲，平均(58±10)歲；原發病：慢性腎炎18例、糖尿病腎病5例、高血壓腎病4例，多囊腎、抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎、雙腎結石伴積水各1例。兩組患者性別、年齡、原發病分布等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經黃山市人民醫院倫理學委員會批準。

納入標準：①入院后確診為慢性腎衰竭尿毒癥期并行血液透析治療；②臨床資料完整；③治療前無明顯感染征象；④患者均簽署了知情同意書。排除標準：①合并其他臟器嚴重功能障礙；②有出血、低血壓情況；③有認知功能障礙、精神異常者；④有遺傳病史及惡性腫瘤等嚴重疾病者。

1.2方法 患者均采用德國費森尤斯血液透析機(型號：4008S V10)進行治療，透析液為碳酸氫鹽，透析時血流量為220～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min。患者均采取動靜脈內瘺穿刺或留置雙腔導管建立血液透析通道，采用低分子肝素或普通肝素抗凝，對照組選擇低通透量透析器(型號：F7HPS)，膜面積1.6 m2、超濾系數為16 ml/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，給予LFHD。觀察組選擇高通透量透析器(型號：FX80)，面積1.8 m2，超濾系數59 ml/(h·mmHg)，給予HFHD。兩種型號透析器均為德國費森尤斯公司生產，一次性使用，聚砜膜，兩組患者每周均進行3次透析，每次4 h，透析脫水量為2 000～4 500 ml，兩組均連續治療3個月。

1.3觀察指標 比較兩組患者治療前后腎功能相關指標[包括血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、鈣磷代謝]，炎癥因子[C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和白蛋白(albumin,Alb)水平。血常規采用全自動血細胞計數儀；腎功能、電解質等采用奧林巴斯AU640型全自動生化分析儀；iPTH、β2-MG等采用化學發光法，CRP采用免疫散射比濁法，IL-6采用酶聯免疫吸附試驗法。記錄并分析兩組患者治療期間并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1兩組治療前后腎功能相關指標比較 治療前兩組患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG、鈣、磷水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組各項指標改善情況均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組尿毒癥患者治療前后腎功能相關指標比較

2.2兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者CRP和IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者CRP和IL-6水平均低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表 2。

2.3兩組患者治療前后Hb和Alb比較 治療前，兩組患者Hb、Alb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Hb、Alb水平均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組尿毒癥患者治療前后炎癥因子水平比較

表3 兩組尿毒癥患者治療前后Hb和Alb水平比較

2.4兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者消化道癥狀發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者皮膚瘙癢、腎性骨營養不良和不安腿綜合征的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表 4。

表4 兩組尿毒癥患者并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前我國慢性腎臟病的患病率已達10.8%[6]，終末期腎病發病因素較多，原發疾病(如痛風性疾病、高血壓、腎小球腎炎、糖尿病)，尤其是糖尿病腎病均可誘發ESRD[7]。研究顯示，糖尿病腎病所致的終末期腎病占45%～55%[8]。隨著疾病的進一步發展，大部分患者會進展至終末期腎病和尿毒癥，而尿毒癥慣用并且療效確切的治療方式為血液透析。血液透析可分為LFHD、HFHD、高截留量血液透析等。對于LFHD治療，患者機體內毒素清除相對較慢，無法取得理想療效，且治療期間出現并發癥的可能性較高[9-10]。超濾系數>20 ml/(h·mmHg)為高通量透析器，HFHD采用了較大孔徑和面積的透析膜，通透性更大，吸附能力更強[11]，可以更高效地清除患者血液中的中、大分子物質，顯著改善患者癥狀，減輕患者痛苦[12]。

以β2-MG為代表的中分子毒素的致病性已明確，血液中高濃度的β2-MG持續存在是導致透析相關性淀粉樣變性的根本因素，致使長期維持性血液透析患者的生活質量和生存率下降。透析年限超10年的患者透析相關性淀粉樣變性的發生率明顯增高，HFHD對β2-MG的平均溶質清除指數(Kt/V)達0.6～0.8，大大高于LFHD(0～0.2)，對β2-MG的高清除率除了與膜的通透性高及存在對流作用清除相關外，還與透析膜對這種球蛋白的吸附相關。本研究結果顯示，對以尿素、肌酐為代表的小分子物質的清除，HFHD與LFHD效果相似，而HFHD對以β2-MG為代表的中大分子物質的清除增加。國內研究顯示，對β2-MG的清除率，單次HFHD治療不如血液透析濾過，但每周3次HFHD明顯高于每周1次血液透析濾過[13]。因此，在不能常規采用更為有效的治療方法的情況下，從預防透析相關性淀粉樣變性的角度考慮，HFHD在透析年限達10年及以上的患者中應列為首選透析方式。

腎性骨營養不良和皮膚瘙癢的發生率下降與高通量透析降低血鉀水平有關[14]，而不安腿綜合征的發生率降低與HFHD清除高分子量的致病毒素和炎癥因子，減少周圍神經的損害有關[15]。糖基化代謝產物、氧化應激反應、鐵負荷超標等均能刺激炎癥因子的生成和釋放，使患者長期處于微炎癥狀態[16-17]，低水平炎癥因子激活免疫系統，誘發炎癥細胞合成并釋放促炎細胞因子，從而導致出現一系列并發癥，所以清理炎癥因子進而改善微炎癥狀態成為尿毒癥治療的重要一環。賀巧艷等[18]探討了LFHD、HFHD、血液透析濾過、高截留量透析對尿毒癥透析患者微炎癥狀態的影響，結果表明，HFHD在清除CRP、IL-6等方面明顯優于LFHD，HFHD適合長期維持性治療，具有較好的改善微炎癥狀態作用。本研究結果顯示，治療3個月后，觀察組患者的CRP 和 IL-6水平顯著低于對照組；這與高通量透析膜生物相容好以及HFHD所用透析水質高有關，而這兩者均能減少機體的免疫反應、急性炎癥反應、氧化應激反應，進而急性期反應性蛋白生成隨之減少。

此外，HFHD可降低患者心腦血管事件發生率，改善患者的血脂水平[19]。目前認為HFHD降低血液透析患者心腦血管事件發生率、減少全因死亡、改善預后的機制與減少傳統危險因素和透析相關危險因素有關[20]。李誠孝等[21]探討HFHD與LFHD對糖尿病腎病患者代謝及腎功能的影響，結果顯示，HFHD組Hb、Alb水平高于LFHD組(P<0.05)，表明糖尿病患者可從HFHD中獲益，患者血壓容易控制、血清Alb逐漸上升、Hb達標比例也上升。關于HFHD對血清Alb及前白蛋白水平的影響，王冰[22]研究發現HFHD患者的血清白蛋白水平逐步升高，治療3個月后血清總蛋白、Alb、前白蛋白水平顯著高于治療前。本研究結果顯示，觀察組Hb、Alb水平明顯高于對照組。因此，HFHD能顯著改善終末期腎衰竭患者的營養狀況，并能有效糾正患者的貧血情況。

HFHD模式也存在不足之處：①反超濾和致熱原反應。HFHD存在雙向性強迫超濾，在透析器的血液出口/透析液入口處，血流側的壓力最低，而透析液側的壓力最高。因此從透析液側到血流側存在靜水壓梯度，若這個梯度增大超過透析器出口處血漿膠體壓(20～30 mmHg),則出現反超濾現象，超濾系數越大，越易出現反超濾。若分子量為10 000～15 000的溶質對某種透析器具有高通透性，那某些細菌污染產物則可通過透析膜由透析液進入血液，進而產生致熱原反應。一般透析中心透析液中污染的內毒素濃度常大于1 ng/ml，因此反超濾潛在危險很大。這對透析用水和透析液質量提出了較高要求，常需要使用超純透析液，以減少內毒素污染及熱源反應。②透析過程中相對有較高的凝血傾向，部分患者需要增加肝素的用量。③治療進程中時有低血壓、營養丟失現象存在。④過敏反應。此外，HFHD對體內一些與蛋白質結合的毒素清除能力也不理想，這些毒素可以損害尿毒癥患者的神經及循環系統功能，產生微炎癥反應，影響患者預后，如能聯合血液灌流可更有效緩解尿毒癥患者炎癥反應，改善免疫功能，減輕病情[23]。終末期腎病患者腎臟功能喪失，身體功能嚴重受損，生活質量下降，治療過程漫長，患者及家人經濟壓力和心理壓力沉重[24-25],而HFHD可以更高效地清除患者血液中的中、大分子物質，有效改善患者的透析質量，降低多種遠期并發癥發生率，有利于患者長期生存。

綜上所述，HFHD有助于改善尿毒癥維持性血液透析患者腎功能，降低患者并發癥的發生率。