妊娠期高血壓患者心功能、子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)的變化及其意義

楊小芳，王萍，蔡春曉，姜靖雯

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南省中醫(yī)院a.超聲科，b.腫瘤科，海口 570203)

妊娠期高血壓(hypertension disease of pregnancy，HDP)是臨床產(chǎn)科中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生期嬰兒的健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。HDP的發(fā)病原因主要是滋養(yǎng)層細(xì)胞缺乏子宮螺旋小動(dòng)脈浸潤(rùn)，血管壁彈性差，而殘余肌層組織的彈性持續(xù)存在，血管張力增加，子宮在舒張期胎盤(pán)血管床局部缺血缺氧，并伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良的妊娠結(jié)局。HDP患者常伴有小動(dòng)脈收縮、外周血管阻力增加，另外妊娠期間血容量和血液黏度的增加在一定程度上加重了心臟負(fù)荷，上述因素的綜合作用易損傷患者的心臟功能[2]。研究表明，HDP以初產(chǎn)、貧血、多胎妊娠、糖尿病等患者多發(fā)[3]。目前，臨床認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)過(guò)多或過(guò)少是HDP的高風(fēng)險(xiǎn)因素[4]，若不能及時(shí)予以治療可能會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生心力衰竭等嚴(yán)重不良結(jié)局。目前，臨床關(guān)于HDP孕婦的心臟功能及血流參數(shù)變化的研究較少。而超聲心動(dòng)圖是用于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的檢查方法之一，其優(yōu)勢(shì)是可以用來(lái)量化對(duì)心臟形態(tài)的觀察，避免由主觀因素引起的誤診[5]。本研究旨在探討HDP患者心功能、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的變化及其意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年5月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南省中醫(yī)院確診的80例HDP患者作為HDP組，選取同期正常妊娠的80例婦女作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡22～36歲；③孕周為28～37周；④研究對(duì)象均在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南省中醫(yī)院接受產(chǎn)前檢查及分娩；⑤研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遺傳、染色體變異者；②合并妊娠糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥等妊娠合并癥；③合并腎炎、貧血者；④妊娠前患有心功能障礙疾病或其他類(lèi)型的循環(huán)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢查 研究對(duì)象均取左側(cè)臥位，使用美國(guó)飛利浦ie33 viv-idE9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4 MHz，測(cè)量?jī)山M妊娠婦女的心臟舒張末期室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)。采用simpson公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心排血量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。從心尖四腔視圖獲得二尖瓣血流頻譜，并記錄舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E峰)/舒張晚期峰值血流速度(A峰)比值。所有指標(biāo)均為3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.2.2子宮動(dòng)脈血流超聲檢查 研究對(duì)象取仰臥位，中等強(qiáng)度呼吸；使用美國(guó)飛利浦ie33 viv-idE9彩色多普勒超聲儀在髂內(nèi)動(dòng)脈1.0 cm處分別檢測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)[子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(uterine arterial pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、舒張期最小血流速度(minimum diastolic velocity，MDV)]，分別計(jì)算兩側(cè)各個(gè)參數(shù)3次連續(xù)測(cè)量的平均值，最終取各個(gè)參數(shù)兩側(cè)的平均值。使超聲束與子宮動(dòng)脈血流方向的夾角<60°，并獲得5個(gè)形態(tài)穩(wěn)定一致的血流頻譜。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組的年齡、孕周、心率、孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HDP組患者的收縮壓、舒張壓均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 HDP組患者的IVST、LVPWT、LVMI均高于對(duì)照組，E/A比值低于對(duì)照組(均P<0.01)；兩組的LVEDD、LVEF、CO、CI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較 HDP組患者的PI、RI、PSV值均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的EDV、MDV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 3。

2.4子宮動(dòng)脈RI、PI、PSV診斷HDP的ROC曲線分析 以臨床最終診斷結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用子宮動(dòng)脈RI、PI、PSV繪制ROC曲線，結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈RI診斷HDP的靈敏度為78.44%、特異度為61.56%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.76；PI診斷HDP的靈敏度為76.49%、特異度為81.20%，AUC為0.84；PSV診斷HDP的靈敏度為60.55%、特異度為61.74%，AUC為0.63。見(jiàn)圖1、表4。

表1 兩組妊娠婦女的一般資料比較

表2 兩組妊娠婦女的超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

表3 兩組妊娠婦女的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

注：RI為阻力指數(shù)，PI為子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，PSV為收縮期峰值血流速度，HDP為妊娠期高血壓，ROC為受試者工作特征曲線

3 討 論

HDP是一種以妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫為主要臨床癥狀的疾病，嚴(yán)重危害母體和胎兒的健康[7]。其發(fā)病機(jī)制是遺傳、免疫、基因突變等因素綜合作用的結(jié)果[8]，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦胎盤(pán)血管床局部缺血、缺氧，胎盤(pán)功能低下[9-10]。

研究顯示，HDP患者的全身小動(dòng)脈痙攣和心肌間質(zhì)水腫，導(dǎo)致左心室后負(fù)荷顯著增加，并逐漸導(dǎo)致左心室形態(tài)異常，而左心室形態(tài)與心功能正常密切相關(guān)[11]，最終影響超聲心動(dòng)圖參數(shù)。HDP病因不明和多器官損傷的特征使其臨床診斷及疾病預(yù)防和治療方面存在諸多困難[12]。因此，根據(jù)每個(gè)靶器官的血流動(dòng)力學(xué)變化綜合評(píng)估患者病情，對(duì)HDP的診斷和治療具有重要意義。盡管近年關(guān)于HDP的臨床研究較多，但主要集中于危險(xiǎn)因素、發(fā)病率和臨床治療方面，而關(guān)于HDP引起心臟功能異常的研究較少，評(píng)估高血壓孕婦心功能的研究較少[13]。本研究結(jié)果顯示，HDP組患者的IVST、LVPWT明顯高于對(duì)照組，E/A比值明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明HDP患者通常伴有左心房增大、左心室壁增厚以及左心室舒張功能明顯降低，提示超聲心動(dòng)圖參數(shù)可以用于HDP病情的早期診斷。與馬強(qiáng)等[14]的研究結(jié)果一致。

對(duì)于合并有高危因素的患者，可以進(jìn)行針對(duì)性的檢查，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)以幫助及時(shí)控制病情。本研究結(jié)果顯示，HDP組的RI、PI和PSV顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步證明應(yīng)用多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力參數(shù)可以更及時(shí)、準(zhǔn)確地反映HDP綜合征患者胎盤(pán)功能的變化，對(duì)評(píng)估患者的嚴(yán)重性及其防治具有積極意義。本研究ROC曲線分析顯示，RI、PI、PSV診斷HDP患者的AUC分別為0.76、0.84、0.63，提示彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力參數(shù)的診斷價(jià)值較高。分析其原因可能為彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可以無(wú)創(chuàng)地動(dòng)態(tài)了解患者的心臟形狀，心肌的收縮和舒張功能以及血流狀態(tài)[15]。同時(shí)，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖還可以通過(guò)從不同角度對(duì)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化進(jìn)一步了解高血壓性心臟病患者的心臟病進(jìn)展情況，已逐漸成為臨床診斷高血壓性心臟病的重要輔助手段[16]。有學(xué)者對(duì)HDP患者的病理生理進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能與正常孕婦有不同程度的變化，且隨著病程的延長(zhǎng)而變化明顯[17]。

表4 子宮動(dòng)脈RI、PI、PSV診斷HDP的診斷效果

左心室收縮正常功能的維持與心臟能否正常將血液泵出心臟直接相關(guān)，這對(duì)人體健康具有重要意義。通常當(dāng)左心室收縮功能異常時(shí)，常表示患者有心力衰竭，而心力衰竭是孕婦死亡的主要原因之一[18-19]。LVEF、CO和CI是評(píng)估左心室收縮功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組妊娠婦女的LVEF、CO和CI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明HDP患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有明顯提高。可見(jiàn)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可以直接觀察心臟的形狀，并通過(guò)計(jì)算一些指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者的心臟功能，且已在各種心臟病的臨床診斷中取得良好效果[20]。

綜上所述，HDP患者的心功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)對(duì)于HDP的診斷有重要價(jià)值。且本研究是在已有研究的基礎(chǔ)上，對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)估HDP患者的心功能和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行綜合分析，有助于在發(fā)病初期及時(shí)診斷，制訂合理的治療方案以改善預(yù)后，有臨床指導(dǎo)意義。但本研究納入的樣本量較少，可能會(huì)影響各種參數(shù)的預(yù)測(cè)能力，未來(lái)需增加樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。