動態增強MRI、超聲與鉬靶對乳腺良、惡性病灶的診斷價值研究

劉 肖，榮 霞，祝令稱

（淄博市中心醫院 放射科，山東 255020）

乳腺占位性病變是常見的乳腺疾病，其病理類型多，且檢查方法多樣化，早期明確病變的良惡性對于指導臨床治療具有重要意義［1-2］。影像學檢查在乳腺疾病的早期診斷中占據重要地位，乳腺鉬靶在臨床上的應用已有近百年歷史，其在早期乳腺癌和隱匿性乳腺癌的診斷中具有顯著優勢，但是在腺體致密的乳房中診斷敏感度不高，且對于部分邊緣清晰、光滑或是顯像模糊的惡性病變診斷準確度偏低［3］。超聲是近些年來常用于乳腺疾病的影像學方法，能鑒別診斷病變的良惡性，觀察病灶周圍的血流情況，測定血流阻力指數等判斷病灶的性質，在乳腺占位性病變的術前評估和分期中有重要價值［4-5］。雖然鉬靶和超聲均有一定診斷價值，但是也有固有缺陷。動態增強MRI則以其較高的軟組織分辨率和空間重建性能在臨床上得到應用，能對乳腺病灶進行定性診斷和定位診斷［6-7］。上述三種影像學方法在乳腺病變的診斷中均有應用，本文特分析這三種方法對于乳腺良惡性病灶的鑒別診斷價值，并采用ROC曲線客觀定量分析三種方法的診斷效能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組的研究對象100例乳腺占位性病變患者來自我院2019年1月-2021年6月收診的患者。納入標準：①全部患者均經病理組織學檢查確診；②均為女性，年齡≥18歲；③患者簽署知情協議書。排除標準：①在入組前應用過相關藥物治療的患者；②合并其他嚴重軀體性疾病的患者；③合并精神疾病、癡呆、交流障礙的患者；④影像學資料不全的患者。本組100 例患者中，年齡 28-68 歲，平均（40.2±7.6）歲；病灶共有128個，病灶直徑1.06-5.97cm，平均（3.20±0.66）cm；其中良性病灶有69個，惡性病灶有59個。

1.2 方法

全部患者均接受動態增強MRI、超聲和鉬靶檢查。①動態增強MRI。選擇GE公司的1.5T磁共振儀，選用乳腺專用4通道線圈?；颊呷「┡P位，使得雙側乳腺自然垂懸在乳腺線圈內掃描。首先進行常規序列的掃描，包括T1WI和T2WI序列的掃描，然后進行DWI彌散加權成像，進行乳腺范圍的軸位掃描，彌散敏感因子（b值）分別取600s/mm2和1000s/mm2，在不同b值下選擇的感興趣區（ROI）盡量選擇同一掃描層面的同一區域，得出該區域的ADC值后，再選取2個ROI區，取3個ADC值的平均值為最終的ADC值。最后進行LAVA動態增強序列的掃描，對比劑為GD-DTPA 0.2mmol/kg，使用高壓注射器經左側肘前靜脈注射對比劑，注射速率為2.0ml/s，進行軸位掃描，連續進行6個時相掃描，每個時相的掃描時間均為120s，在第二個掃描時相開始注射對比劑，并通過軟件自動繪制動態時間-信號強度曲線（TIC）。②超聲檢查。采用GE公司的E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭的頻率為7.5-10.0MHz?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭以充分暴露乳房，探頭在雙側乳房表面進行放射狀的掃描，觀察病灶的位置、大小、形態、邊緣、包膜、內部和后方回聲等，觀察病灶內部有無鈣化、導管有無擴張、腋窩淋巴結有無腫大等；然后啟動彩色多普勒超聲血流成像（CDFI），對病灶周圍及內部的血流狀況進行檢測，觀察血流信號的分布狀況和形態等，并測量相關血流信號指標。③鉬靶檢查。采用乳腺鉬靶DR攝像機，常規進行內外斜位和頭尾位的拍攝，必要時可增加側位片和局部加壓放大攝片。觀察病灶的大小、邊緣、密度、內部鈣化、皮膚及乳頭等情況，觀察有無腋窩淋巴結腫大現象。

1.3 觀察指標

①診斷效能：在不提供臨床資料的情況下，由放射科的3名資深醫師對動態增強MRI、超聲、鉬靶的圖像以隨機次序獨立觀看，并作出影像學診斷結果，診斷結果分成5類：肯定良性、可能良性、不確定、可能惡性、肯定惡性。以病理組織學診斷結果為金標準，計算三種影像學方法單用與聯合應用對乳腺良惡性病灶的診斷準確率、靈敏度和特異度。②ROC分析：計算動態增強MRI、超聲、鉬靶以及三種影像學方法聯合應用對乳腺病灶的診斷靈敏度、特異度和假陽性率，然后根據不同的截斷點下的靈敏度和假陽性率，分別繪制ROC曲線，計算曲線下面積（AUC值）。③Kappa值：對三種影像學方法單用與聯用對乳腺良惡性病灶的診斷結果進行一致性分析，得出Kappa值。

1.4 統計學方法

應用SPSS23.0軟件進行相關數據資料的檢驗，計數數據采用n（%）表示，組間比較采用X2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.4為一致性差，0.4-0.7為一致性中等，＞0.7為一致性較好；最佳診斷臨界值采用受試者工作曲線（ROC）分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四種方法的診斷效能

見表1、表2所示，三種影像學方法聯合應用在乳腺良惡性病灶中的診斷準確率、靈敏度和特異度最高，明顯高于其余三種影像學方法單用時的診斷準確率、靈敏度和特異度（P＜0.05）；三種單用的影像學方法中，動態增強MRI的診斷靈敏度最高，而鉬靶的診斷特異度最高，三種方法的診斷準確率和特異度差異無統計學意義（P＞0.05）。其中鉬靶和超聲的診斷靈敏度均不高，明顯低于動態增強MRI（X2=6.929，P=0.036＜0.05）。

表1 四種影像學方法與病理組織學的診斷結果

表2 三種方法的診斷效能

2.2 ROC曲線分析結果比較

見表3所示，三種影像學方法聯合應用的AUC值最大，為 0.933；其次是動態增強 MRI，為 0.895，鉬靶的AUC值最小，為0.821。

表3 四種方法的ROC曲線分析結果

2.3 不同方法與病理結果的Kappa值

對比動態增強MRI診斷結果與病理結果的一致性Kappa值為0.875，鉬靶診斷結果與病理結果的一致性Kappa值為0.654，超聲診斷結果與病理結果的一致性Kappa值為0.677，三種影像學方法聯合應用診斷結果與病理結果的一致性Kappa值為0.943；其中動態增強MRI和聯合應用與病理結果的一致性均在0.7以上，一致性較好；鉬靶和超聲與病理結果的一致性中等。

3 討論

3.1 乳腺良惡性病灶的概述

乳腺占位性病變是常見的乳腺疾病，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。其中，良性腫瘤主要有乳房纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤，一般經手術等治療能治愈，預后良好；惡性腫瘤又被稱為乳腺癌，主要表現為一側或雙側的無痛性腫塊，伴有表面皮膚凹陷和牽拉乳頭形成的凹陷。由于乳腺并未參與到人體基本生命活動中，因此原位乳腺癌不足以致命。但是乳腺癌細胞又與正常細胞不同，其連接不穩定，易脫落，因此極易經血液流向全身，導致腫瘤細胞轉移，威脅到生命安全。因此，早期診斷乳腺良惡性病灶以指導臨床醫師的治療對于改善預后至關重要。

3.2 超聲檢查的診斷效能

超聲檢查操作方法簡單，無創傷，能重復操作，適用于各個年齡段的乳腺檢查中。且高頻探頭的分辨率高，能發現直徑3mm左右的實性結節，這為乳腺疾病的診斷提供較大便利［8］。彩色多普勒超聲檢查中可進行血流頻譜的測量，觀察病灶內部及周圍組織的血流信號，為病灶的良惡性鑒別診斷提供可靠的依據。而且可在超聲的引導下進行細針穿刺活檢，術前準確定位病灶，指導手術治療。但是對于腫塊直徑＜2cm的小癌灶，超聲的良惡性鑒別價值不高，極易診斷為良性病變。另外，在脂肪組織豐富的乳腺腫瘤診斷中，超聲的鑒別價值不高；在老年女性的乳腺中，脂肪組織逐漸取代腺體組織，這使得超聲檢查中脂肪組織病灶均顯示低回聲，顯示不清晰，影響診斷準確率。在本次研究中，超聲檢查對乳腺良惡性病灶的診斷準確率為83.59%，診斷靈敏度為76.27%，診斷特異度為89.86%。

3.3 鉬靶的診斷效能

乳腺鉬靶是過去公認的首選乳腺疾病影像學檢查方法，其具有無可比擬的顯示微小鈣化的優勢，能發現隱匿的乳腺癌和早期原位癌，尤其是大乳房和脂肪型乳腺中，鉬靶的診斷準確率高，在臨床上得到廣泛應用。在臨床診斷中，乳腺鉬靶攝像操作簡單、快速、費用低，能清晰觀察乳腺病灶的形態、周圍是否存在星芒、鈣化以及分辨組織致密類型等，輔助乳腺病灶的良惡性鑒別診斷［9］。一般乳腺癌的早期鉬靶征象是多形性高密度結節影，邊緣毛糙可見短毛刺征，呈星芒狀、小分葉邊緣、細小多形性鈣化、結構扭曲、局限性致密浸潤影等。良惡性病灶的鉬靶征象不同，但是在臨床實踐中發現，鉬靶檢查良惡性病灶的征象存在交叉重疊現象，尤其是在致密型腺體中，鉬靶檢查時腫塊多呈高密度或等密度，腫瘤容易被致密組織影掩蓋；還有部分良性病灶也可出現結構扭曲征象和致密影。本結果中鉬靶診斷特異度最高，但是靈敏度和準確率不高。

3.4 動態增強MRI的診斷效能

動態增強MRI檢查的軟組織分辨率和空間分辨率高，對多中心和多灶性的病變靈敏度高，能清晰顯示病變的組織學特征，尤其是在乳腺深部的病變中檢出率高［10］。該方法在明確病灶位置、數量、周圍組織關系等方面有明顯優勢，而且還能顯示胸壁浸潤和腋窩淋巴結的轉移情況，有助于臨床醫師判斷病灶的血流灌注狀況［11-12］。但是在鈣化以及微小鈣化的顯示上，動態增強MRI不如乳腺鉬靶，而微小鈣化在乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中占有重要地位。

3.5 三種方法聯合應用的價值

本次研究結果顯示：聯合應用的診斷準確率、靈敏度和特異度均高于三種影像學單用的診斷效能（P＜0.05）；而三種方法單用時，動態增強 MRI的診斷靈敏度最高，鉬靶的特異度最高。經ROC分析，聯合應用的AUC值最高，為0.933，其次是動態增強MRI。經Kappa一致性分析，聯合應用和動態增強MRI診斷結果與病理結果一致性較好，而鉬靶和超聲與病理結果的一致性中等。由此可以推測，動態增強MRI、超聲和鉬靶在乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中均有一定價值，但各有優劣，其中以動態增強MRI的診斷價值最高，聯合應用能提高乳腺良惡性病灶的早期檢出率，以早期明確病灶的良惡性，指導臨床治療。