進展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性及其危險因素分析

李宏錦，于海洋，周學(xué)軍，李景莉，劉占礦

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000； 2.陸軍第八十一集團軍醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科，b.影像科，河北 張家口 075000；3.張家口市婦幼保健院手術(shù)室，河北 張家口 075000； 4.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年科，河北 張家口 075000)

進展性腦梗死是指急性腦梗死發(fā)病1周內(nèi)患者神經(jīng)功能缺損癥狀呈漸進性進展或階梯式加重[1]。有研究指出，進展性腦梗死的發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，其中發(fā)病率占腦梗死總發(fā)病率的20%～40%[2-3]。目前，進展性腦梗死的發(fā)病機制及危險因素仍存在爭議，且臨床尚缺乏進展性腦梗死的有效防治手段，致使患者致殘率、病死率居高不下，給患者家庭以及社會均帶來沉重負擔(dān)[4-5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，作為人類血壓基本特征之一的血壓變異性(即血壓波動性，指一定時間內(nèi)的血壓波動程度)，特別是作為血壓變異性重要參數(shù)之一的血壓晨峰與進展性腦梗死關(guān)系密切[6-7]。血壓晨峰指晨起后2 h內(nèi)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)與24 h內(nèi)最低血壓MAP的差值，可能參與進展性腦梗死的發(fā)生發(fā)展[8-9]。然而，目前有關(guān)進展性腦梗死與血壓晨峰相關(guān)性的研究較少。本研究旨在探析進展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性及其危險因素，為降低進展性腦梗死的發(fā)病率提供理論支持，以尋求進展性腦梗死新的防治靶點，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2021年6月陸軍第八十一集團軍醫(yī)院收治的150急性腦梗死患者作為研究對象，根據(jù)患者是否為進展性腦梗死分為進展組與非進展組。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查，綜合臨床癥狀，符合急性腦梗死的診斷標準，且為首次發(fā)病；③發(fā)病后24 h內(nèi)入院；④患者家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①合并腦出血或腦梗死后出血者；②合并意識障礙者；③既往有腦梗死病史者；④不能配合行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測者；⑤合并有嚴重心、肺、腎等重要臟器疾病者；⑥正在參加其他臨床試驗者；⑦診斷為短暫性腦缺血發(fā)作者。本研究經(jīng)陸軍第八十一集團軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2血壓監(jiān)測 患者入院后24 h內(nèi)，采用深圳邁瑞動態(tài)血壓監(jiān)測儀MC-6800行動態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測時間從9:00至次日9:00，9:00至22:00血壓測量頻率設(shè)定為15 min 1次，22:00至次日09:00血壓測量頻率設(shè)定為30 min 1次，計算血壓晨峰(以收縮壓為準)及MAP；根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[10]，血壓晨峰為起床后2 h內(nèi)平均收縮壓與24 h內(nèi)平均最低收縮壓(即最低收縮壓及其1 h內(nèi)前后兩個收縮壓測得值的平均值)差值，血壓晨峰≥35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓晨峰升高；MAP=(平均收縮壓+2×平均舒張壓)/3[11]。囑患者及其家屬詳細記錄清晨醒來的時間，監(jiān)測期間避免劇烈運動。

1.3資料收集 收集患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、發(fā)病至開始治療時間、顱內(nèi)外大動脈狹窄、頸動脈不穩(wěn)定斑塊、心房顫動、纖維蛋白原水平、D-二聚體水平、同型半胱氨酸水平、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰值等資料。

禁食12 h、禁飲4 h后，抽取患者外周肘靜脈血5 ml，以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液，-80 ℃冰箱保存；待標本收集完畢后，應(yīng)用ADVIA 2120i全自動血液分析儀(德國Siemens生產(chǎn))，采用乳膠增強免疫比濁法檢測纖維蛋白原、D-二聚體水平(試劑盒均購自長春匯力生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號分別為562003、432006)，采用循環(huán)酶法檢測同型半胱氨酸水平(試劑盒購自北京康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號：201901001)。

1.4進展性腦梗死的判斷標準 采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分系統(tǒng)[12]對神經(jīng)功能缺失情況進行評估，量表共包含語言功能、意識水平、眼球運動、上肢運動、下肢運動5個維度，1周內(nèi)意識水平、眼球運動、上肢運動、下肢運動4項中任何一項連續(xù)兩次評分增加≥2分或語言評分增加≥3分，即判定為進展性腦梗死，其中3 d內(nèi)出現(xiàn)進展的為早發(fā)型進展性腦梗死，4～7 d出現(xiàn)進展的為晚發(fā)型進展性腦梗死。

2 結(jié) 果

納入的150急性腦梗死患者中，根據(jù)SSS評分結(jié)果進展組49例(32.67%)、非進展組101例(67.33%)。

2.1進展性腦梗死單因素分析 進展組患者高脂血癥史、顱內(nèi)外大動脈狹窄、心房顫動的比例高于非進展組(P<0.05或P<0.01)，發(fā)病至開始治療時間明顯長于非進展組(P<0.01)，夜間MAP明顯低于非進展組(P<0.01)，纖維蛋白原、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰明顯高于非進展組(P<0.05或P<0.01)，而兩組性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、頸動脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 進展性腦梗死的單因素分析

2.2進展性腦梗死多因素Logistic回歸分析 將高脂血癥(有=1，無=0)、顱內(nèi)外大動脈狹窄(有=1，無=0)、心房顫動(有=1，無=0)、發(fā)病至開始治療時間、纖維蛋白原、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，顱內(nèi)外大動脈狹窄、心房顫動以及纖維蛋白原、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰是進展性腦梗死發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 進展性腦梗死多因素Logistic回歸分析

2.3進展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，進展性腦梗死與血壓晨峰值呈顯著正相關(guān)(r=0.207，P=0.011)。

3 討 論

目前，有關(guān)進展性腦梗死的研究主要集中于進展性腦梗死與低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸等生化指標以及心房顫動、高血壓等疾病的相關(guān)性方面[13]。但近年來隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與心腦血管事件發(fā)生關(guān)系更密切，血壓晨峰與進展性腦梗死密切相關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)外大動脈狹窄、心房顫動以及纖維蛋白原、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰是進展性腦梗死的獨立危險因素(P<0.05 或P<0.01)，與于子忠[15]研究顯示的結(jié)果相似。動脈狹窄是腦梗死發(fā)病及病情進展的主要病理基礎(chǔ)，病變遠端血流量減少，側(cè)支循環(huán)建立困難致使腦組織缺血持續(xù)加重，以及狹窄部位不穩(wěn)定斑塊脫落造成的栓塞反復(fù)發(fā)生均可導(dǎo)致腦梗死病情不斷加重[16]。持續(xù)性心房顫動患者血栓形成引發(fā)腦血管再阻塞的風(fēng)險較高，故易導(dǎo)致進展性腦梗死的發(fā)生。纖維蛋白原可與血小板上的纖維蛋白原受體結(jié)合而發(fā)揮血小板聚合的作用，進而直接影響血液黏度，其水平升高可加重血管狹窄程度，造成病情進展[17]。腦梗死急性期缺血腦組織完全或部分喪失腦血流調(diào)節(jié)功能，該部分腦血流量完全依靠動脈血壓以維持，特別是收縮壓的變化可直接影響腦梗死的病情進展。本研究結(jié)果顯示，進展組患者夜間MAP明顯低于非進展組，而日間MAP明顯高于非進展組，這可能是患者血壓晨峰值升高的原因之一。另外，腦血流量隨血壓的波動而變化，夜間收縮壓明顯下降造成腦血流灌注壓下降，可能是進展性腦梗死的部分作用機制[18]。

血壓晨峰是血壓變異性的重要參數(shù)之一，是指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開始活動時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，合成激素的水平達高峰，血管收縮力增強，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，形成晨峰的一種臨床現(xiàn)象[19]。近年來隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰與進展性腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[14]。Yoo等[20]研究顯示，進展性腦梗死多發(fā)生于清晨，推測進展性腦梗死可能與血壓晨峰高度相關(guān)。本研究進一步分析結(jié)果顯示，血壓晨峰與進展性腦梗死呈正相關(guān)，與Atkinson等[21]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能為血壓晨峰升高導(dǎo)致頸動脈內(nèi)壓力突然升高等血流動力學(xué)改變，致使血壓變異性增大，血管內(nèi)剪切力增加，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落或加速動脈內(nèi)潰瘍型斑塊的形成，最終導(dǎo)致動脈再次栓塞，促使已發(fā)腦卒中進行性發(fā)展[22]；可增加白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α、高敏C反應(yīng)蛋白等促炎因子的分泌水平并增強其活性，致使炎癥反應(yīng)增強，加重斑塊不穩(wěn)定性及急性期腦組織損傷程度[14]；增加血液黏滯度，促使內(nèi)皮功能受損，加重腦組織缺血程度[23-24]。但本研究僅論證了進展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性，未分析血壓晨峰對患者預(yù)后的影響以及血壓晨峰的相關(guān)影響因素，有待進一步大樣本研究探討。

綜上所述，血壓晨峰是進展性腦梗死的獨立危險因素，24 h動態(tài)監(jiān)測血壓水平能夠準確了解患者血壓晝夜節(jié)律特點，根據(jù)血壓水平及時調(diào)整用藥，降低血壓變異水平，控制血壓晨峰，對減少靶器官損害、防治進展性腦梗死、改善患者預(yù)后具有重要意義。