阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征相關性高血壓與快速眼動睡眠期參數的關系

何宏偉，周婉玲，程文

(黃山市人民醫院呼吸內科，安徽 黃山 245000)

根據流行病學調查數據顯示，我國高血壓的患病率為27.9%(標化患病率為23.3%)，包括原發性高血壓和繼發性高血壓[1]。而阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)以患者睡眠時上氣道阻塞頻繁發生呼吸暫停和低通氣為特征，導致低氧血癥及高碳酸血癥的反復發作及睡眠障礙。OSAHS是引起繼發性高血壓最常見的病因之一[2-3]。與其他繼發性高血壓相比，OSAHS相關性高血壓較為特殊，以夜間反復發作的呼吸暫停伴血壓持續增高為特征，血壓變異性大，尤其以頑固性高血壓最為多見，成為臨床治療的難點[4-6]。由于OSAHS病理機制復雜，且對于OSAHS相關性高血壓的重視程度不足，導致該病的知曉率和控制率偏低。OSAHS并發高血壓是多因素作用的結果。目前臨床尚缺乏預測OSAHS發生相關性高血壓以及評估病情嚴重程度的有效指標，主要通過加強對高危人群的篩查，并對疑似患者開展多導睡眠圖監測作為該病診斷的金標準，但仍有部分患者漏診[7-8]。2014年，美國Wisconsin睡眠中心首次報道快速眼動(rapid eye movement，REM)睡眠期呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)與高血壓患病率有關[9]，但國內對REM參數與OSAHS相關性高血壓關系的研究較少。本研究旨在分析OSAHS相關性高血壓與REM睡眠期參數的關系，以為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2019年5月在黃山市人民醫院呼吸內科完成多導睡眠圖監測的279例成人OSAHS患者作為研究對象，按照是否合并高血壓分為高血壓組(97例)和非高血壓組(182例)。納入標準：①患者均符合《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[10]中OSAHS的診斷標準；②根據《阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識》[11]檢測患者血壓情況，取3次非同日血壓的平均值作為高血壓的診斷依據；③患者均完成多導睡眠圖監測。排除標準：①其他(腎源性、藥物性、代謝性)病因引起的繼發性高血壓；②合并其他重要臟器功能障礙、自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；③既往診斷無OSAHS且經持續氣道正壓通氣治療者；④多導睡眠圖監測過程中缺少REM相關參數者；⑤影響夜間血氧水平的心肌梗死、瓣膜性心臟病、嚴重心律失常等心血管疾病；⑥影響夜間血氧水平的慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病、肺栓塞、支氣管哮喘、肺動脈高血壓等；⑦排除甲狀腺功能低下等繼發因素導致的OSAHS；⑧精神病患者。本研究經黃山市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 問卷調查內容包括性別、年齡，人體學測量指標包括體重、身高、體質指數(body mass index，BMI)、頸圍。采用安波瀾N7000型全數字多導睡眠監測儀(美國EMBLA公司生產)監測患者晚20時至次日6時的睡眠情況。監測當日患者白天不睡覺，禁止飲酒或飲用咖啡及濃茶。監測腦電圖、下頜肌電圖、眼電圖、熱敏及壓力式口鼻氣流、打鼾、胸腹呼吸、外周血氧飽和度、心電圖、體位。將原始數據自動分析并進行人工校正，記錄AHI、總睡眠時間(total sleeping time，TST)、REM時間、REM睡眠潛伏期、每小時呼吸相關微覺醒次數、平均脈搏血氧飽和度(mean pulse oxygen saturation，MSpO2)、最長呼吸暫停時間(longest apnea time，LAT)、最低動脈血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)。

2 結 果

2.1兩組基本資料比較 兩組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。高血壓組的年齡、BMI、頸圍均大于非高血壓組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組OSAHS患者的基本資料比較

2.2兩組REM參數比較 高血壓組的AHI、LAT均多于非高血壓組，REM時間短于非高血壓組，MSpO2低于非高血壓組(P<0.05或P<0.01)。兩組TST、REM睡眠潛伏期、每小時呼吸相關微覺醒次數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組OSAHS患者的REM參數比較

2.3OSAHS患者發生高血壓的多因素Logistic回歸分析 將AHI、REM時間、MSpO2、LAT納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，REM時間縮短為OSAHS 患者發生高血壓的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 OSAHS患者發生高血壓的多因素Logistic回歸分析

2.4LSaO2與各臨床參數的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示，OSAHS相關性高血壓組患者LSaO2[0.66(0.54，0.76)]與BMI、AHI、TST、LAT均呈負相關(r=-0.467，P<0.001；r=-0.732，P<0.001；r=-0.166，P=0.006；r=-0.692，P<0.001)，與年齡、REM時間、REM睡眠潛伏期、每小時呼吸相關微覺醒次數無明顯相關性(r=-0.015，P=0.809；r=0.070，P=0.247；r=0.033，P=0.585；r=0.050，P=0.404)。

3 討 論

OSAHS作為呼吸系統疾病，具有較高的致死率[12]。其可引起間歇性低氧、高碳酸血癥及睡眠結構紊亂，是糖尿病、腦卒中、神經退行性疾病等重要且獨立的危險因素[13-15]。OSAHS患者并發高血壓與其存在高碳酸血癥、低氧血癥等并發癥有關[16]。該類患者在并發高血壓的初期，多在晨間出現血壓升高癥狀，在后期可出現持續性血壓升高的癥狀[17]。OSAHS與高血壓之間的關系及機制較為復雜，目前尚未完全闡明。本研究結果顯示，OSAHS高血壓組患者的年齡、BMI、頸圍均大于非高血壓組(P<0.05或P<0.01)。與韓玉娟等[18]的研究結果一致，充分體現了年齡、肥胖與OSAHS相關性高血壓的關系。張祎祥[19]研究發現，與非肥胖組相比，肥胖組患者的頸圍、腰圍、腰臀比、BMI均明顯升高，OSAHS嚴重程度明顯加重(P<0.05)。這進一步提示，對于老年、肥胖OSAHS相關性高血壓患者，應早診斷、早治療，并合理控制體重。

有研究證實，OSAHS與高血壓關系密切，約30%的高血壓患者同時存在OSAHS，而約有50%的OSAHS患者同時合并高血壓[20]。陳鎮永等[21]通過對400例老年鼾癥患者(包括100例單純鼾癥患者和300例OSAHS患者)進行篩查發現，OSAHS患者中高血壓的發生率為33.33%。Oscullo等[22]對1 190例受試者進行的臨床研究顯示，OSAHS是難治性高血壓的獨立危險因素，且隨著OSAHS嚴重程度的增加，高血壓的發生風險也相應增加。

既往研究表明，REM具有肌肉松弛、血壓升高、心率加快、眼球運動等特點，同時REM睡眠期上呼吸道肌電活動的減少、舌肌反射水平和化學敏感性降低，導致此階段發生呼吸事件的頻率顯著增加[23]。大多數患者在睡眠時伴隨呼吸暫停的發生，出現一過性肺動脈壓升高，多種因素會影響這種血流動力學的變化，如低氧性肺血管痙攣、對右心室容量負荷產生影響的上呼吸道阻塞、覺醒反應和交感神經興奮性強弱等。2014年，美國Wisconsin睡眠中心提出REM-AHI是高血壓發生的獨立危險因素[9]。劉旺等[24]也證實，OSAHS相關性頑固性高血壓患者的睡眠效率顯著低于非頑固性高血壓人群，而改善睡眠狀況有利于提高OSAHS患者的生活質量。睡眠是機體精神和體力恢復、鞏固記憶的必需過程，根據Rechtrchaffen睡眠分期標準可分為非REM和REM[25]。本研究結果顯示，與非高血壓組相比，高血壓組患者的AHI升高、LAT延長(P<0.05或P<0.01)，說明OSAHS相關性高血壓患者更易發生呼吸紊亂，而呼吸系統和心血管系統的控制中樞均位于孤束核、腹外側核，這可能是導致夜間血壓增高呈“非杓型”改變的主要原因[26]。本研究中通過觀察REM各項參數的變化發現，REM時間縮短是OSAHS 患者發生高血壓的獨立危險因素(P<0.05)。另外，通過分析LSaO2與REM參數的相關性發現，OSAHS相關性高血壓組患者的BMI、AHI、TST、LAT均與LSaO2呈負相關(均P<0.01)。提示動脈血氧飽和濃度下降導致的睡眠質量降低可能與REM交感神經活性增高[27]、通氣反應下降[28]有關，與既往研究結果一致[29]。因此在診斷和治療OSAHS相關性高血壓患者時，要特別關注夜間睡眠狀態。

綜上所述，OSAHS相關性高血壓患者REM睡眠時間縮短。因此在篩查高血壓的高危患者時，需考慮REM參數，以提高OSAHS相關性高血壓的診斷率，并為臨床治療提供一定指導。但本研究的樣本量較少，REM參數對OSAHS的評估作用仍需更大樣本量研究進一步探索。