學習金字塔模型理論的短期半浸入式培訓提高識別早期胃癌能力

陳 希，龐海玉，秦春迪，郭元紅，楊愛明，賴雅敏*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.消化內科, 2.醫學科學研究中心，北京100730；3.黑龍江省第二醫院 消化內科， 黑龍江 哈爾濱 150010； 4.成都市第五人民醫院 消化內科， 四川 成都 611130)

胃癌(gastric cancer)的全球發病率及病死率均居所有惡性腫瘤的前列[1]。中國胃癌新發和死亡病例約占全球的42.6%和45.0%[2]。進展期胃癌的5年生存率(<10%)[3]明顯低于早期胃癌(早癌)(>90%)[4-5]。因此，胃癌的早期診斷極為重要。目前中國早癌整體診斷率不足10%[6]。內鏡醫師對早癌識別能力不足是其重要原因之一，因此推廣早癌內鏡診斷教學意義重大。中國現有的早癌培訓以講座、進修為主，存在互動少、學習效果缺乏反饋等缺陷。近年來，以學習金字塔模型理論(learning pyramid model theory)為基礎的教育理念在醫學教學中獲得廣泛認可[7-8]。此理論按學習效果高低將學習分為主動學習和被動學習，提倡以學生為中心的實踐、討論、教授他人等效果更高的主動學習方式[8]。但該理論是否適用于早癌內鏡診斷教學仍然缺乏研究支持。

本研究設計了一種以學習金字塔模型理論為基礎的半浸入式(semi-immersion teaching training)早癌培訓方法。讓學員在理論培訓后，繼續參與放大胃鏡的檢查全過程，并與老師充分討論、互動等，使其大部分時間半浸入在培訓內容中。期待此方法能有效提高學員內鏡下識別早癌能力。

1 資料及方法

1.1 學生

本研究隨機選取2019年6月至11月在北京協和醫院消化內鏡中心進修的30名消化內鏡檢查醫師作為培訓學員。所有培訓學員均自愿報名并承諾完成所有培訓課程。其既往消化內鏡經驗，包括既往胃鏡檢查例數、既往放大胃鏡的檢查例數、既往早期胃癌知識培訓課時數都被納入研究內容。

1.2 方法

1.2.1 學生的分組

1.2.1.1 按既往操作胃鏡例數分組：<500例=低經驗組(low experience in endoscopy,LE)、≥500例=高經驗組(high experience in endoscopy,HE)。

1.2.1.2 按既往是否進行過放大胃鏡操作分組：否=無經驗組(NM,no experience in magnifying endoscopy)、是=有經驗組(HM,have experience in magnifying endoscopy)。

1.2.1.3 按既往是否參加過早期胃癌培訓分組：否=無經驗組(no experience in early gastric cancer training,NT)、是=有經驗組(have experience in early gastric cancer training,HT)。

1.2.2 培訓方法:采用的教學法包含了講座、讀書、床旁培訓、翻轉課堂(小組討論)和測試共5種教學活動。所有學員均首先進行一次時長為60 min的單次課堂理論授課(理論課)。然后再連續進行為期4周，結合床旁培訓、讀書、翻轉課堂多種教學方式的半浸入式培訓。 數名早期胃癌知識豐富、有長期(5年以上)進行早期胃癌篩查工作經歷的醫師制作課件， 一名10年以上放大內鏡操作經驗醫師作為課堂培訓及床旁培訓講師。培訓內鏡均選用Olympus GIF-H260Z胃鏡。培訓過程均取得培訓學員的知情同意。

1.2.3 測試及觀察指標：采用不記名問卷方式進行早期胃癌識別能力測試，培訓前、理論課后及培訓4周后各進行1次。收集測試結果，分別計算其正確率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 培訓前、理論課后和培訓4周后測試正確率的比較

培訓前、理論課后和培訓4周后測試正確率分別為44.58%±16.39%、48.54%±16.95%和68.75%±12.06%；3組正確率逐漸升高(F=39.542，P<0.001)；分別比較時，培訓4周后測試正確率高于培訓前及理論課后(P<0.001)，理論課后測試正確率高于培訓前(P<0.05)。

2.2 按培訓學員既往不同經驗分別分組，不同組別的3次測試正確率(表1)

根據分組情況分別進行分組效應與培訓效應對測試正確率的影響分析(表2)。按既往胃鏡例數分組時，培訓前及理論課后，高經驗組(HE)測試正確率均高于低經驗組(LE)(P<0.01)，培訓4周后兩組測試正確率相當；隨著培訓時間的延長，測試正確率逐漸升高(P<0.001)；且分組與培訓時間間存在交互作用(P<0.001)，理論課后低經驗組(LE)正確率提高更快、幅度更大(圖1)。按既往是否進行過放大胃鏡操作或既往是否參加過早期胃癌培訓分組時，測試正確率僅隨培訓時間的延長逐漸升高(P<0.001)。

2.3 培訓學員的既往內鏡經驗與測試正確率間的相關性分析

表3為3種既往經驗的描述數據。相關性分析發現：僅有既往操作胃鏡例數與培訓前、理論課后測試正確率均呈正相關(r=0.668,P<0.001;r=0.581,P<0.01)(表4)。

3 討論

消化內鏡檢查及活檢是目前早期胃癌(早癌)診斷的最重要手段[6]。早癌的內鏡下診斷需要相當長的經驗積累[9]。我國基層內鏡醫生內鏡下識別早癌能力不足、水平參差不齊[10]，推行高效規范的早癌培訓具有重要的臨床意義。 有學者提出多種提高內鏡下識別早癌能力的方法[10-11]，如互聯網課程、使用內鏡輔助學習設備等，但均存在推廣應用的困難。本研究為推廣早癌技術摸索出一種高效可推廣的教學模式。

首先，該模式能顯著提高學員內鏡下早癌的正確識別率。從正確率看該教學模式的成績顯著高于培訓前，也高于單次理論課培訓。以往早癌培訓方法以學術講課及進修為主， 其普遍存在的研究缺陷在于：授課與實踐脫節，教學互動少，學生積極性難以得到充分調動；學習效果缺乏反饋，不利于教學改進。本讓培訓學員通過觀摩操作和床邊診斷的方法，可以獲得近似于“手把手教學”的體驗，獲得識別能力的顯著提高，這與國外研究相一致[12]。

表1 按不同依據分組后各組正確率Table 1 Correct rate of each group after

表2 各分組效應及培訓效應的分析Table 2 Analysis of grouping effect and training effect

圖1 按既往胃鏡例數分組后測試正確率比較Fig 1 Comparison of test accuracy after grouping by the number of previous gastroscopes

表3 既往不同經驗數據統計描述

表4 不同經驗與3次測試正確率的相關性分析

其次，準入門檻低，培訓學員的內鏡基礎不影響培訓結果。本研究發現，學員既往的胃鏡例數，是否少量接觸過放大內鏡，是否接觸過早癌相關知識等經驗，并不影響培訓成績，提示該教學方法可推廣用于廣大基層內鏡醫生。同時也說明， 具有針對性的培訓可以更高效提高學員的識別早癌能力。

本研究的局限性在于樣本量較小，結論的外推性有待更大樣本量研究證實。此外研究設計的遠期效果不清。隨時間的延長，培訓學員的識別早癌能力能否保持及相關影響因素尚有待隨訪。

綜上所述，本研究結果顯示，通過為期4周以學習金字塔模型理論為基礎的半浸入式理論加實踐操作培訓，可以提高內鏡醫生的識別早癌能力。雖然既往胃鏡檢查經驗可以影響內鏡醫生的識別早癌能力，但經過此種半浸入式培訓后，無論既往經驗如何，均能在短期內達到相似的早癌識別水平。

本研究認為以學習金字塔模型理論為基礎的短期半浸入式教學培訓方案有望為內鏡醫生識別早癌能力的提高提供一種簡單快速的培訓方式，期待能通過更大樣本的多中心研究來評估此培訓方式的近期及遠期效果。