北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考核OSCE考務實踐體會

張 宇，朱丹彤，羅林枝*，趙 峻，董海濤

(中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院 1.教育處； 2.口腔科， 北京 100730)

客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)又稱臨床多站考試(multiplestation clinical examination，MSE)，由英國Dundee大學Harden教授于1975年提出，通過模擬臨床場景測試醫(yī)學生的臨床能力，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評價方法[1-2]。OSCE項目于2003年由北京協和醫(yī)學院正式引入，2007年開始在北京協和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱住培)結業(yè)考核中廣泛使用。因考試模式不同，OSCE考務組織工作也有別于以往傳統理論考試，是一項復雜的系統工程。北京協和醫(yī)院教育處經過長期實踐積累了一定的考務經驗，本文僅闡述住培結業(yè)臨床實踐能力OSCE考務工作。

1 管理架構保障OSCE運行

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，國家高度重視住培質量。北京協和醫(yī)院作為全國住院醫(yī)師規(guī)范培訓示范基地，非常重視住院醫(yī)師的招生、培養(yǎng)及考核的組織實施。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作由主管院領導督導，教育處負責具體組織協調，協同主要相關的信息處、后勤處、保衛(wèi)處等職能處室，聯合各專業(yè)基地共同實施(圖 1)。這一管理組織架構有力地保障了OSCE的順利運行。

圖1 北京協和醫(yī)院OSCE組織體系Fig 1 OSCE organization system at Peking Union Medical College Hospital

2 OSCE相關考務工作實施

在確定承擔住培臨床實踐能力結業(yè)考核任務后，按照“考前、考中、考后”分解考務工作，其中以考前工作最為復雜和重要。考前的考務工作內容主要包括：考站輪轉順序表的設計，考生培訓視頻的錄制，考官、標準化病人(standardized patients，SP)的遴選和培訓，網絡信息設備調試，考場模擬情景及物料的布置，突發(fā)情況相關應急方案的制定等。“考中”考務以考生報到開始，引導考生進入考站及考站間的輪換，考核全程監(jiān)控、拍攝存檔，突發(fā)應急情況的處置等。“考后”考務主要是督促考官確認考生分數，審核上傳評分信息，清理考場，撰寫考務總結報告等。由于考務工作涉及面較廣，我們選擇部分關鍵環(huán)節(jié)分而述之：

2.1 考站輪轉順序表設計

考站輪轉順序表的設計是重中之重，應遵循3個原則：1)長短站匹配原則：利于考生同時進出考站并減少候考時間；2)保密原則：保證不同組考生考站輪換期間不相見，避免交流及泄露考題；3)回避原則：來自同一培訓基地的考官和考生避免同一考場，保證考官只對其他培訓基地學員評分。考站輪轉順序表中應包含考官和SP所在考站相應考試內容、考試時間及地點，以及考生考試全過程輪轉地點和時間順序等信息(圖2)。其他信息如考生個性化考序、各考站考序、引導工作圖表等(圖3～5)，全部由此表衍生出來。

下面以一場模擬OSCE考試為例詳述輪轉順序表的設計(圖2～5)：15名考生參加考核，5名考生為一組，共分為3組。OSCE共設9個考站，其中4站是理論機考，合并時長60 min，在計算機教室進行； 其他5站每站考試時間14 min， 站間輪轉時間1 min。每個考站設有2名考官，接診患者和交流溝通考站設有SP參與。考生報到后進行第一次輪轉：第1組考生進行5站OSCE輪轉考核，第2和3組考生進行理論機考；第二次輪轉：第1組考生進入理論機考，第2組考生進入5站OSCE輪轉考核，第3組考生候考，本次輪轉后1、2組考試完畢，離開考場；第三次輪轉：第3組考生進入5站OSCE考核，考試完畢后離開考場。其中每組考生5站輪轉結束后，安排考官休息10 min。

圖2 OSCE考站輪轉安排設計Fig 2 Design of OSCE stations schedule

圖3 考生個性化考序示意圖Fig 3 Schematic diagram of examination sequence for examinee

圖4 考站個性化考序示意圖Fig 4 Schematic diagram of examination sequence for OSCE station

2.2 考官、SP遴選及培訓

按照結業(yè)考試要求，遴選的考官應為考試相關專業(yè)副高及以上職稱的在職醫(yī)師，應具有住培帶教和OSCE考試經驗。考官來源于各系統醫(yī)療單位，原則上同一單位考官不超過總數的1/3。考官遴選完成后，進行考前第一次培訓，介紹站點設計，分配考官任務，并以模擬題為例講解評分規(guī)則，熟練評分系統的操作使用，特別強調執(zhí)考紀律，并簽署保密協議。考官的第2次培訓安排在考試開始前1 h，同一考站的考官使用真題交流，統一評分標準。

OSCE的基本理念是“以操作為基礎的測驗”，主要由SP通過臨床環(huán)境的逼真模擬來訓練考核醫(yī)學生[3]。北京協和醫(yī)院自OSCE考試之初開始培養(yǎng)SP，現已擁有一支穩(wěn)定且優(yōu)質的SP隊伍，參與日常教學和各種考核。選擇經驗豐富、既往評價優(yōu)秀者擔任住培結業(yè)考核SP。SP在考試前1 d接受培訓并簽署保密協議，由專業(yè)醫(yī)師使用真題講解，告知所扮演的臨床角色、病例內容、體征表現、醫(yī)患溝通方式等。考前1 h對SP再次進行培訓，使SP充分理解角色，熟知所要扮演的患者，強調自始至終以同樣的標準進行表演。考官和SP遴選數量按照“N+1”原則，備用1名，以應對突發(fā)情況。此外，若考試需要病房或門診真實患者參與，通常于考試前3 d募集志愿者，告之考試相關事宜并簽署協議。

圖5 考務人員引導工作圖Fig 5 Diagram of guide for examiners

2.3 考場布置和網絡調試

考場布置通常在考試前1 d集中進行。由各專業(yè)基地教學秘書帶領教學小組成員，按照臨床操作實景布置。考場還應放置包含考生姓名、準考證號和考試時間的考站考序表，便于考官核對考生身份，把握考試時長。

隨著信息技術的發(fā)展，OSCE考評系統信息化成為發(fā)展趨勢，極大簡化了考后統計工作，但對網絡速度和網絡設備運行提出了更高的要求[4]。考務工作中需要安排專人專崗，予以確保考試專用網絡，利用教學平臺實時完成監(jiān)控、錄音錄像，考站屏幕顯示、報時控制、評分數據傳輸等功能，在考前均進行2～3次測試與演練，保證考試全過程的順暢。此外，為防止在設備故障或網絡系統癱瘓的情況下信息化考評系統無法運行，考站還應為考官準備文件類材料，包括筆、紙版考題、評分標準、評分表等。

考場布置完畢后，由教育處處長和各專業(yè)基地教學主任帶隊檢查，查缺補漏，審核合格后貼封條封閉考場。由于OSCE考核涉及場地較多，盡管考生有引導員引導輪轉于各考站之間，還應在各考場間設置醒目的導向標志。

2.4 考生考務工作

考試當日涉及考生的考務工作：1)對考生身份進行核實，考生簽到后發(fā)放個性化考生考序表，考生根據個性化考生考序表可知曉自己的輪轉考核時間、地點和順序；2)為保證考核的公平公正，對于考生自帶的有單位標識的工作白衣進行標識遮蓋；3)對考生進行考前培訓，宣講考試紀律，放映提前錄制好的考試流程視頻。由于考生來自不同的培訓基地，對考點環(huán)境陌生，要求考生按照引導員、報站員指令統一進出考站。

3 總結

合理的流程設計是OSCE順利完成的基礎；一支專業(yè)過硬的考務團隊是OSCE高效運行的保證，考務人員應熟悉考試規(guī)則與流程，明確自己的工作職責內容，并進行模擬預演與排練，每一環(huán)節(jié)實施均落實到細節(jié)。北京協和醫(yī)院總結過去8年的住培結業(yè)考核實踐經驗，對OSCE考務工作進行了研究改進，建立了OSCE實施標準化流程，取得了良好的效果，同時培養(yǎng)了一批高素質的SP隊伍。在實踐過程中，結合各專業(yè)特點開展了系列研究。

雖然OSCE的實施流程實現了標準化，但考官和標準化病人影響考核結果的人為因素仍存在。為保證考核結果的一致性，考核評分表應盡可能的細化，考官和SP的考前培訓應進一步強化，保證考核全過程保持同樣的評分或表演標準。考核結束后，對考務人員、考官、SP、考生進行多角度調查，建立完善的反饋機制，對OSCE考務工作進行不斷完善。