血漿置換在兒童重癥噬血細胞綜合征中應用的療效分析：前瞻性隨機對照研究

袁遠宏 張慧 肖政輝 張新萍 盧秀蘭 胥志躍 賀杰 朱麗鳳

（湖南省兒童醫院 1.急救中心；2.肝病中心，湖南長沙 410007）

噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS或hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一種由遺傳性或獲得性免疫功能異常導致的以病理性炎癥反應為主要特征的臨床綜合征，臨床上以持續發熱、肝脾大、全血細胞減少、肝功能受損、凝血功能障礙及噬血細胞增加為主要特征。該病可發生在各年齡人群，多見于兒童，起病急，病情進展迅速，治療難度大，特別是對于發生多器官功能障礙綜合征的重癥患兒，目前仍缺乏特別有效的治療方法，病死率高。血漿置換因其具有可清除體內大量細胞因子、炎癥介質、細胞及體液免疫抑制因子，恢復免疫功能等作用，已在各種重癥疾病治療中得到較廣泛的應用。目前有研究認為血漿置換在治療重癥HPS或難治性HPS上有一定的療效［1-2］，本課題組前期在對61例HPS患兒的回顧性分析中發現，血漿置換聯合連續性血液凈化治療合并器官功能障礙的HPS患兒的療效優于常規化療治療［3］，但聯合血液凈化技術要求較高，費用也較高，我們推測早期使用血漿置換輔助治療HPS可能也具有較好的臨床效果。鑒于此，本文通過研究血漿置換對重癥HPS患兒的療效及預后的影響，以分析其在改善重癥HPS患兒療效上的作用和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入標準

前瞻性選取2018年10月至2020年10月湖南省兒童醫院兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的40例確診為HPS且合并有多器官功能衰竭的患兒作為研究對象。納入標準：（1）符合HPS的診斷標準［4］；（2）出現1個或以上器官嚴重損害或出現多器官功能障礙綜合征者，按器官功能損害判斷標準［5］評估器官功能損害程度；（3）年齡1個月至18歲；（4）同意行常規化療或常規化療+血漿置換治療。排除標準：（1）有明顯血漿置換禁忌證［6］：有嚴重活動性出血或彌散性血管內凝血者；對吸附器的膜、管道、血漿、白蛋白等有嚴重過敏史者；有嚴重低血壓或休克、未穩定的急慢性心功能不全、重度腦水腫伴腦疝等瀕危狀態者；有嚴重感染者；低體重，與濾器及體外管路血容量嚴重不匹配者；精神障礙不能配合者。（2）家長不同意參加本研究。（3）使用血漿置換以外血液凈化治療模式的HPS患兒。（4）各種原因中途放棄的患兒。最終納入40例HPS患兒，根據隨機數字表法分為常規組和置換組，每組20例。

HPS的診斷標準［4］符合以下2條標準中任何1條。（1）基因診斷符合：在目前已知的HPS相關致病基因中發現病理性突變，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等。（2）符合以下8條指標中的5條：①發熱：體溫＞38.5℃，持續＞7 d；②脾大；③血細胞減少（累及外周血2系或3系）：血紅蛋白＜90 g/L，血小板計數＜100×109/L，中性粒細胞計數＜1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；④高三酰甘油血癥和/或低纖維蛋白原血癥：三酰甘油＞3 mmol/L或高于同年齡的3個標準差，纖維蛋白原＜1.5 g/L或低于同年齡的3個標準差；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結里找到噬血細胞；⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L；⑦自然殺傷細胞（natural killer cells，NK）活性降低或缺如；⑧可溶性白細胞介素（interleukin，IL）-2受體水平升高。

1.2 研究內容

收集重癥HPS患兒的一般情況。治療前、治療后7 d主要實驗室指標，包括炎癥指標：白細胞（white blood cell，WBC）計數、C反應蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF），肝功能指標：白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（alamine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL），腎功能指標：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr），心肌酶指標：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB），凝血功能指標：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）等的改變情況。整個治療過程中患兒的臨床癥狀及體征的變化、PICU住院時間、3個月病死率。根據痊愈（顯效）、有效、無效3個程度的療效判定標準［7］評價患兒的治療療效，包括痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，實驗室檢查無異常，骨髓細胞學檢查未見噬血細胞；有效：臨床癥狀及體征未完全消失，但有所好轉，實驗室檢查各項指標有所改善，骨髓細胞學檢查可見噬血細胞減少；無效：臨床癥狀及體征、實驗室檢查各項指標、骨髓細胞學檢查均未好轉；總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.3 研究方法

本研究采用前瞻性隨機對照研究方法。觀察及測量數據由經過統一方法培訓的2名兒童重癥醫學專業研究生記錄完成。術前告知家長患兒病情，簽署檢查知情同意書并已通過我院倫理委員會審查批準（HCHLL-2020-54）。

1.4 治療和操作方法

治療上所有患兒由PICU同一組高年資的醫護人員進行診療和護理。常規組予以HLH-2004的化療方案［8］進行病因和對癥支持治療。置換組在常規治療的基礎上加以血漿置換，血漿置換采用金寶Prismaflex血液凈化裝置，體重＜15 kg的患兒使用膜式血漿分離器（商品名：旭化成，型號：Plasmaflo OP-02W）；體重＞15 kg的患兒使用膜式血漿分離器（商品名：金寶，型號：Prisma TPE2000）。經股靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔透析導管，每次置換新鮮冰凍血漿量為50～100 mL/kg，設置血流速度為5～10 mL/(kg·min)，血漿置換速度為血流速度的20%～25%，以肝素預沖管路，持續泵入普通肝素10 U/(kg·h)及葡萄糖酸鈣，每60 min監測凝血功能1次，并調節肝素用量。密切監測呼吸、心率、血氧飽和度及有創血壓。每次床旁治療時間2～3 h，2次血漿置換間隔24～48 h，一般進行3次血漿置換，治療7 d后評估，置換前后分別監測血常規、凝血功能及肝腎功能、心肌酶等的變化，并根據病情酌情輸注凝血酶原復合物或血小板等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間的比較采用兩樣本t檢驗。計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料

40例患兒全部順利完成臨床研究，在病因構成上，主要為感染33例（82%），淋巴瘤3例（8%），結締組織疾病3例（8%），原發性1例（2%）。在感染病例中，EB病毒感染20例（61%），其他病毒感染5例（15%），細菌感染7例（21%），病原體不明1例（3%）。常規組和置換組在性別、年齡、入院前病程、小兒危重病例評分、器官或系統功能累及情況上比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 兩組患兒基本情況比較

表2 兩組患兒器官或系統累及情況比較 ［例（%）］

2.2 兩組患兒治療前后臨床表現

兩組患兒治療前均有發熱，有肝、脾、淋巴結大，治療后兩組患兒的臨床癥狀體征均有所緩解，具體的改善情況見表3。

表3 兩組患兒治療前后臨床表現比較 ［例（%）］

2.3 兩組患兒治療前后實驗室指標變化

治療前置換組和常規組在炎癥、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能等實驗室指標的比較上差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，在炎癥指標上，兩組WBC計數變化差異無統計學意義（P＞0.05），置換組CRP、PCT、SF水平低于常規組（P＜0.05）；在肝功能指標上，兩組ALB、AST的水平變化差異均無統計學意義（P＞0.05），置換組ALT、TBIL水平低于常規組（P＜0.05）；在心肌酶及腎功能指標上，兩組LDH、CK-MB、BUN、Cr的水平變化差異均無統計學意義（P＞0.05）；在凝血功能指標上，兩組PT、APTT、D-二聚體、FIB的水平變化差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4～7。

表4 兩組患兒炎癥指標比較 （±s）

表4 兩組患兒炎癥指標比較 （±s）

注：［WBC］白細胞；［CRP］C反應蛋白；［PCT］降鈣素原；［SF］血清鐵蛋白。

組別常規組置換組t值P值例數20 20 WBC計數(×109/L)治療前7.8±6.9 8.0±7.1 1.079 0.433治療后2 803±1 504 1 850±1 490 2.512 0.017治療后7.0±5.4 6.8±5.2 1.560 0.830 CRP(mg/L)治療前30±7 30±10 0.541 0.732治療后18±5 10±3 1.903＜0.001 PCT(μg/L)治療前4.4±3.3 4.5±3.6 1.543 0.326治療后2.4±0.9 1.3±0.7 1.893 0.001 SF(μg/L)治療前4 638±1 303 4 808±3 562 2.350 0.497

表5 兩組患兒肝功能指標比較 （±s）

表5 兩組患兒肝功能指標比較 （±s）

注：［ALB］白蛋白；［ALT］丙氨酸氨基轉移酶；［AST］天冬氨酸氨基轉移酶；［TBIL］總膽紅素。

組別 例數 治療前ALB(g/L治)療后 治療前ALT(IU/L治)療后 治療前AST(IU/L治)療后 治療TB前IL(μmo治l/L療)后常規組2027.9±7.134.5±7.6685±472390±2701 260±765702±47270±5654±40置換組2028.3±6.836.6±8.2702±495260±1511 050±890680±48190±5948±40 t值1.233-1.5601.326-2.5201.4131.0101.8462.610 P值0.2380.8350.2040.0210.1560.3130.0740.018

表6 兩組患兒心肌酶及腎功能指標比較 （±s）

表6 兩組患兒心肌酶及腎功能指標比較 （±s）

注：［LDH］乳酸脫氫酶；［CK-MB］肌酸激酶同工酶；［BUN］尿素氮；［Cr］肌酐。

組別 例數 治療前LDH(IU/L)治療后 治療C前K-MB(U/治L)療后 治B療U前N(mmo治l/L療)后 治療C前r(μmol治/L)療后常規組202 402±2 0101 670±1 400425±198290±16014±119±879±4655±40置換組202 397±1 9801 606±1 380480±190268±12516±149±784±4951±40 t值1.3260.5281.4130.7691.7881.5542.3201.064 P值0.2060.0710.1570.4520.0960.2300.3970.361

表7 兩組患兒凝血功能指標比較 （±s）

表7 兩組患兒凝血功能指標比較 （±s）

注：［PT］凝血酶原時間；［APTT］活化部分凝血活酶時間；［FIB］纖維蛋白原。

組別常規組置換組t值P值例數20 20 PT(s)治療前23.4±14.5 25.1±15.6 1.805 0.092 D-二聚體(ng/mL)治療前2 004±1 850 2 360±2 108 1.546 0.337治療后45±20 39±20 0.510 0.610治療后1 004±599 982±608 2.460 0.632 FIB(g/L)治療前1.4±1.2 1.5±1.1 2.430 0.497 APTT(s)治療前56±31 62±34 1.785 0.099治療后2.2±1.5 2.3±1.6-0.210 0.845治療后14.2±4.8 13.8±5.4 1.552 0.120

2.4 兩組患兒療效及預后指標

置換組的PICU住院時間和總住院時間較常規組均有縮短，PICU住院時間差異有統計學意義（P＜0.05），但總住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。置換組痊愈7例、有效7例、無效6例；常規組痊愈6例、有效6例、無效8例，置換組的總有效率高于常規組（P＜0.05）。3個月病死率低于常規組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表8。

表8 兩組患兒療效及預后指標比較

2.5 并發癥發生

置換組20例患兒在血漿置換的過程中未出現大出血、呼吸心跳驟停等意外事故，有2例出現一過性皮疹，1例出現心律失常，1例出現管路堵塞，經相應的對癥處理后均得到緩解。

3 討論

兒童HPS是一種以全身性的組織細胞異常增生及活化為特征的綜合征。其具體的發病機制目前尚未完全明確，根據其觸發因素不同分為原發性HPS和繼發性HPS兩大類，原發性HPS發病機制可能與穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷有關，而繼發性HPS可能與感染、腫瘤、風濕性疾病等多種病因啟動免疫系統異常活化機制相關［4］，而NK細胞和細胞毒性T淋巴細胞持續異常活化與細胞毒功能低下被認為是其共同的病理生理學基礎。其中免疫細胞持續異常活化產生的細胞因子風暴導致組織過度炎癥反應及免疫損傷是其發病的關鍵環節［9］，HPS如不及時治療其生存時間很少超過2個月［10］。隨著國際組織細胞協會提出HLH-1994和HLH-2004方案后，兒童HPS的治愈率上升至55%［11-12］，但對于重癥患兒特別是合并多器官功能障礙的患兒效果并不理想，病死率仍高達40%以上，其中多臟器功能衰竭是死亡的主要原因［13］。以血漿置換為主要方式的血液凈化治療再次納入對重癥HPS治療的研究中。其可能的機制為［14］：（1）大量清除體內細胞因子及炎癥介質如巨噬細胞集落刺激因子、IL-6、IL-2、IL-10、腫瘤壞死因子α等；（2）增強糖皮質激素對HPS患者的藥物作用；（3）去除細胞及體液免疫抑制因子，恢復免疫功能，促進T細胞亞群恢復正常比例。2016年美國血漿置換學會制定的第7版血漿置換指南［15］首次將治療HPS納入指南中。2018年《噬血細胞綜合征診治中國專家共識》［4］中指出，HPS的治療分為兩個方面，一方面是誘導緩解控制HPS活化進展；另一方面是糾正HPS患者潛在的免疫缺陷和控制原發病防止復發。在HPS的誘導緩解中，控制過度增殖和活化的NK細胞和細胞毒性T淋巴細胞、消除高細胞因子血癥及重建免疫是其治療關鍵。

本研究收集了40例重癥HPS病例，并對其進行了前瞻性的研究分析，所有病例均有1個或1個以上器官功能損傷，以肝功能和凝血功能損傷最常見。經血漿置換治療后，患兒臨床癥狀體征均有較明顯的改善，提示血漿置換在改善臨床癥狀方面有較好的療效。炎癥指標上兩組WBC計數在治療前后比較差異均無統計學意義，提示血漿置換在短期內改善患兒全血細胞減少方面無明顯效果，但在降低CRP、PCT、SF水平方面優于常規治療，提示血漿置換在改善患兒炎癥指標上效果較明顯，特別是SF目前被認為是HPS早期預警最敏感的指標之一，是HPS診斷和療效判斷的有效參考指標，中國醫師協會兒科分會一項對HPS患兒血液凈化治療現況的回顧性調查中也發現單純血漿置換對于HPS有一定療效，且在改善SF上較連續性血液凈化效果更明顯［16］。在肝功能指標上置換組ALT、TBIL水平低于常規組，提示血漿置換對于肝功能損傷的改善有很好的療效；而在腎功能、心肌酶、凝血功能等實驗室指標上雖有較好的改善，但與常規治療相比差異無統計學意義，提示血漿置換在改善腎功能和心肌酶水平上，作用不是特別突出，對于腎功能損傷改善情況，考慮可能與腎損傷較重的患兒已聯合加用連續性血液凈化而未入組有關；凝血功能上兩組均有改善，但差異無統計學意義，可能與常規組在治療過程中，當凝血功能異常明顯時，已予以輸注血小板等治療有關。在療效及預后指標上，治療組的PICU住院時間較對照組明顯縮短，提示血漿置換可明顯改善患兒的重癥狀況，縮短PICU住院時間。雖然治療組的總有效率高于對照組，但兩組患兒總的住院時間和3個月病死率差異均無統計學意義，提示血漿置換在改善患兒最終預后方面，作用不是特別明顯，可能與病例數相對較少，研究時間較短等因素有關。而在對免疫構建功能方面的作用，是目前血漿置換在HPS治療方面的一個熱點，但因收集的資料欠完整，無法行有效的分析，其具體的應用時機也并未明確，希望能在下一步的研究中進行探索，并行多中心研究進一步完善。

綜上所述，早期血漿置換在輔助治療重癥HPS上有較好的效果，可在較短時間內改善重癥患兒的臨床癥狀與體征，降低全身炎癥反應程度，同時還可改善患兒炎癥指標和肝功能指標，縮短PICU的住院時間，幫助重癥患兒順利度過危重狀態，總有效率優于常規藥物化療，甚至可能提高患兒的最終生存率，是合并器官功能障礙的重癥HPS患兒的一種有效輔助治療手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。