大劑量甲氨蝶呤治療兒童顱內生殖細胞瘤延遲排泄的影響因素

趙嘉澍，梅升輝，王睿韜，路瑆，劉宇，趙志剛

(1.>首都醫科大學藥學院，北京 100069； 2.北京市普仁醫院藥劑科，北京 100062； 3.首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部，北京 100070； 4.北京大學口腔醫學院 口腔醫院第二門診部 國家口腔疾病臨床醫學研究中心口腔生物材料和數字診療裝備國家工程研究中心 口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081； 5.北京市第六醫院醫務科，北京 100029)

顱內生殖細胞瘤是一種少見的顱內病變，又稱胚生殖細胞瘤或純生殖細胞瘤，相當于顱外睪丸精原或卵巢的無性細胞瘤，占原發中樞神經生殖細胞腫瘤的65%～70%，占原發顱內腫瘤的1.5%～2%[1]。顱內生殖細胞瘤好發于兒童及青少年，對放化療極為敏感，放化療后的5年生存率達85%～100%，可達到臨床治愈[2]。因此，化療是目前治療顱內生殖細胞瘤的主要手段。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一種葉酸還原酶抑制劑，主要作用于細胞周期S期，通過與二氫葉酸還原酶結合，使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，進而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成受阻，導致DNA、RNA與蛋白質的生物合成抑制，從而阻礙細胞增殖，誘導凋亡。大劑量MTX(high dose-MTX，HD-MTX)結合亞葉酸鈣(calcium folinate，CF)解救法是目前廣泛用于惡性腫瘤治療的化療方案之一。但即使使用充分、及時、足量的CF解救HD-MTX的影響，患者仍有可能出現口腔及消化道黏膜損傷、肝腎功能損傷、骨髓抑制等不良反應，其原因可能與MTX作用的調控因子眾多，受到復雜網絡調控的影響有關。因此，需要深入研究，以進一步規范化MTX使用，實現個體化用藥。本研究旨在探討未手術顱內生殖細胞瘤患者經CF解救HD-MTX化療的血藥濃度超安全值的獨立影響因素，分析相關生化指標作為MTX臨床治療方案應用及預后預測指標的可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年6月至2018年7月北京市普仁醫院收治的未手術且接受CF解救HD-MTX化療的216例顱內生殖細胞瘤患者的臨床資料。納入標準：①符合鞍區兒童生殖細胞瘤診斷標準[3]；②年齡<18歲；③行HD-MTX-CF化療、處于完全緩解期；④化療期間行MTX血清濃度監測。排除標準：①未嚴格執行化療方案者；②中途退出化療者；③關鍵性研究資料缺失者；④臨床醫師或研究人員認為不適合納入研究等其他因素者，如因患者病情改變需改變用藥方案、合并肝腎功能障礙、合并嚴重感染、合并其他嚴重疾病者。本研究經北京市普仁醫院倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2用藥方案 采用第1天奧沙利鉑、第2天MTX和長春地辛、第3天博來霉素治療方案，并于患者入院后24 h內使用MTX(澳大利亞輝瑞制藥有限公司生產，規格：1 g∶10 ml)，以1.3 g/m2為標準計算MTX給藥劑量，首次使用總劑量的1/3，在1 h內靜脈輸注完畢，余量在11 h內靜脈滴注，在停用MTX 12 h后給予CF(13 mg/m2)解救5次，每6小時給藥1次，必要時根據血清MTX濃度調整CF劑量及用藥次數。

1.3觀察指標 采集所有患者各療程MTX開始治療后24、48、72 h的空腹靜脈血2 ml，不加抗凝劑，使用血藥濃度分析儀(德國西門子股份公司生產，型號：SiemensSYVA Viva-E)測定血清每個療程MTX血藥濃度，以給藥后24 h血清MTX濃度高于50 μmol/L作為MTX延遲消除的判斷標準。應用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司生產，型號：DXC 800)檢測治療開始后12、24、36 h的丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)(正常范圍：9～50 U/L)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)(正常范圍：15～40 U/L)、總膽紅素(正常范圍：0～26 μmol/L)、血清白蛋白(正常范圍：40～55 g/L)、堿性磷酸酶(正常范圍：45～125 U/L)、血肌酐(酶法) (正常范圍：57～111 μmol/L)、球蛋白(正常范圍：20～40 g/L)、乳酸脫氫酶(正常范圍：120～250 U/L)、總蛋白(正常范圍：65～85 g/L)水平。取治療開始24 h的各項生化數值進行分析。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，使用非條件Logistic回歸進行危險因素分析。采用雙側概率檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的單因素分析 不同性別、年齡MTX血藥濃度超安全值比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，總膽紅素、球蛋白、乳酸脫氫酶、總蛋白水平正常和異常組MTX血藥濃度超安全值比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。ALT、AST、血清白蛋白、堿性磷酸酶、血肌酐異常組的MTX血藥濃度超安全值占比均高于上述指標正常組(均P<0.01)。見表1。

表1 影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的單因素分析 [例(%)]

續表1

2.2影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的多因素分析 將MTX血藥濃度是否超安全值作為因變量，ALT(<9 U/L或>50 U/L=1，9～50 U/L=0)、AST(<15 U/L或>40 U/L=1，15～40 U/L=0)、血清白蛋白(<40 g/L或>55 g/L=1，40～55 g/L=0)、血肌酐(<57 μmol/L或>111 μmol/L=1，57～111 μmol/L=0)、堿性磷酸酶(<45 U/L或>125 U/L=1，45～125 U/L=0)作為自變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，ALT和血肌酐是評價MTX經CF解救后血藥濃度超安全值的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響顱內生殖細胞瘤患兒HD-MTX延遲排泄的多因素分析

3 討 論

HD-MTX是生殖細胞瘤聯合化療方案的重要組成部分，常見不良反應為骨髓抑制、黏膜炎、皮膚毒性和肝毒性[4]。在HD-MTX治療中，高濃度的MTX可在細胞內生成活性更高、半衰期更長的高濃度聚谷氨酸鹽MTX。90%以上的MTX經腎臟排泄，MTX及其代謝物7-羥基MTX可形成結晶，造成腎細胞損傷，導致腎功能減退，進而引發MTX排泄延遲，導致惡性循環，加重毒性[5-6]。HD-MTX導致的腎損害多數在給藥后2～7 d出現，而最致命的急性腎損傷的發生率為2%～12%，通常與患者基礎狀況、支持治療方式、給藥劑量及方式有關[7]。小于10%的MTX通過膽汁排泄，據研究報道，約80%的患者因MTX出現肝功能指標異常[8]。ALT主要存在于非線粒體中，約80%的AST存在于線粒體中，當肝細胞嚴重損傷時，線粒體膜損傷導致AST釋放，因此通過ALT評價肝損害的靈敏度高于AST。MTX體內代謝過程非常復雜，其轉運、代謝、排泄受多種因素影響，藥動學變異非常大，導致其療效和毒性的個體差異較大[9-10]。目前，影響MTX體內行為的因素尚未完全闡明，故其臨床療效和毒性難以預測。

臨床常采用水化、堿化和MTX濃度檢測指導的CF解救來降低其毒性。CF為四氫葉酸類似物，可在體內轉變為有活性的N10-甲烯四氫葉酸和亞甲基四氫葉酸，因此，外源性CF可不通過MTX阻斷二氫葉酸還原四氫葉酸的生化環節，使正常DNA及蛋白質生化反應繼續進行，起到解救細胞的作用。臨床常使用CF預防HD-MTX引起的嚴重不良反應。過量使用CF可抵消MTX的抗腫瘤作用[11]，因此選擇合理的CF解救時機及解救劑量至關重要，目前臨床常規根據MTX血藥濃度調整CF劑量和使用頻次[12-13]。在MTX藥品說明書中對MTX延遲消除的定義為：給藥后24 h血清MTX濃度高于50 μmol/L，48 h高于5 μmol/L，72 h高于0.2 μmol/L，96 h高于0.05 μmol/L，但在臨床實踐中，由于檢測樣本采集時間難以嚴格按照藥品說明書的要求實施，故無法準確評估MTX中毒的嚴重程度。Mei等[14]認為，應使用群體藥動學模型計算特定時間點的MTX濃度，以調整CF的劑量，并評估臨床療效，避免發生危及生命的藥物不良反應。

血液透析也可用于去除MTX，但效果有限。范芳等[15]報道，1例25歲男性T淋巴細胞型非霍奇金淋巴瘤患者應用MTX治療48 h的MTX血藥濃度為13.2 μmol/L，血液透析后144 h的MTX血藥濃度仍高于0.1 μmol/L。因此，應用MTX患者在透析后仍需常規進行CF解救并加強水化、堿化。研究發現，羧肽酶G2可有效降低MTX毒性[16]。通過基因重組技術從假單胞菌獲得的MTX解毒劑羧肽酶G2能快速、高效地將MTX轉化為非活性代謝產物谷氨酸以及肝臟排泄的基本無毒的2,4-二氨基-N10-甲基蝶酸，這為患者提供了MTX的非腎臟排泄途徑，也是HD-MTX急性腎損害時的可選方案，但治療費用高[17]。

Amitai等[18]對HD-MTX治療的血液系統惡性腫瘤患者的回顧性分析發現，急性腎損害與MTX排泄延遲存在相關性。Ramsey等[19]認為，MTX引起的排泄延遲與腎功能密切相關，故需避免與其他腎毒性藥物聯用，并應進行個體化給藥。本研究結果顯示，ALT是影響MTX血藥濃度超安全值的關鍵因素之一。可能與肝細胞死亡后肝臟儲存的MTX多聚谷氨酸大量釋放入血，并在血漿中水解為MTX有關。此外，熊去氧膽酸及阿魏酸可減輕MTX引起的肝功能異常[20-24]。本研究存在病例來源單一、病例數量較少、影響因素納入不全等局限性，故研究結論有待多中心、大樣本研究的進一步驗證。

綜上所述，ALT和血肌酐是MTX血藥濃度超安全值的獨立危險因素。在HD-MTX治療時，應密切關注患者的MTX血藥濃度及肝腎功能，及時調整CF解毒方案。