作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理在消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

盧又虹，江莉娟，鐘曉敏

醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室是負(fù)責(zé)對(duì)可重復(fù)使用器械物品回收、消毒滅菌、包裝檢查及配送等的工作，屬于醫(yī)院感染的高危科室，工作質(zhì)量直接影響醫(yī)護(hù)、病人的生命安全[1-2]。臨床研究指出，按照傳統(tǒng)統(tǒng)籌監(jiān)管的消毒供應(yīng)室管理模式，處理的流程缺乏各相關(guān)環(huán)節(jié)的監(jiān)督，加之還存在較多護(hù)士消毒供應(yīng)室物品清洗消毒、感染防控等意識(shí)不足，消毒滅菌等質(zhì)量管理效果并不理想，安全隱患大[3-4]。雖然，近幾年我院按照“ISO9001:2000”標(biāo)準(zhǔn)[5]全面制定了消毒供應(yīng)室的質(zhì)量方針、目標(biāo)、人員職責(zé)、操作程序、質(zhì)量記錄等“質(zhì)量管理手冊(cè)”，但是對(duì)消毒供應(yīng)室的操作流程細(xì)化過程并不到位。張海娟等[6]指出，細(xì)節(jié)管理是消毒供應(yīng)室對(duì)整個(gè)工作每個(gè)細(xì)節(jié)的管控，是規(guī)避安全隱患的關(guān)鍵，但在消毒供應(yīng)室護(hù)理管理中經(jīng)常會(huì)受管理流程與工作人員工作“過粗”等因素的影響，為提升醫(yī)療器械消毒合格率，保障臨床醫(yī)療安全，必須細(xì)化管理。同時(shí)作業(yè)流程管理重視系統(tǒng)化、流程持續(xù)化和規(guī)范化，為達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)在原有工作流程上，持續(xù)調(diào)整工作流程質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)工作效果改善，為醫(yī)院創(chuàng)造最大價(jià)值，也較大地提升組織自身的價(jià)值[7]。基于此，本研究將作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理應(yīng)用于消毒供應(yīng)室工作管理中，以提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。

1 資料與方法

1.1 材料 處理的物品或器械都屬于院內(nèi)消毒供應(yīng)室。確保室內(nèi)環(huán)境清潔、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，各區(qū)域劃分確切(檢查包裝區(qū)和無菌物品存放區(qū))，不存在污染源，嚴(yán)格遵循新風(fēng)換氣。使用專用通道傳遞手術(shù)室所需物品。

1.2 研究對(duì)象 將2020年8月—2021年8月分為兩個(gè)階段。2020年8月—2021年2月為對(duì)照階段，抽取400批次再生醫(yī)療器械檢查，實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理；2021年3月—2021年8月實(shí)施作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理，為試驗(yàn)階段，同樣抽取400批次再生醫(yī)療器械檢查。兩階段護(hù)士均在知情并愿意積極配合本研究；在負(fù)責(zé)整個(gè)院內(nèi)使用器械分類、回收、滅菌消毒、保存的工作中，兩階段護(hù)士人力資源構(gòu)成無明顯差異。對(duì)照階段選擇20名護(hù)理人員，均為女性，年齡21～47(36.05±3.79)歲；中專4人，專科10人，本科6人；護(hù)士11人，護(hù)師3人，主管護(hù)師4人，副主任護(hù)師2人。試驗(yàn)階段選取的另外20名護(hù)理人員，均為女性，年齡22～46(36.61±4.12)歲，中專3人，專科12人，本科5人；護(hù)士12人，護(hù)師4人，主管護(hù)師2人，副主任護(hù)師2人。全部入組標(biāo)準(zhǔn)：參與研究期間在崗在職人員且無崗位變動(dòng)；不存在精神系統(tǒng)疾病、感染性疾病；對(duì)本研究知情并積極參與。

1.3 管理方法

1.3.1 對(duì)照階段 對(duì)照階段接受常規(guī)消毒供應(yīng)室護(hù)理管理模式，嚴(yán)格按照5S整潔標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要做到：①回收流程中各科室需將使用后的器械、器具、物品統(tǒng)一放入專用消毒供應(yīng)室密封箱內(nèi)，一次性物品統(tǒng)一回收，非一次性物品設(shè)備消毒后做到二次高壓水槍沖洗。②清洗流程中按照機(jī)械和手工清洗2種形式將回收的器械、器具、物品分類清洗、消毒，由有經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)人員詳細(xì)記錄消毒時(shí)間、壓力，充分保障滅菌關(guān)鍵步驟中的密封性、清潔干燥性。③滅菌流程中預(yù)先進(jìn)行空鍋B-D試驗(yàn)，確認(rèn)合格后開始滅菌，檢查滅菌包質(zhì)量后放置標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)測(cè)試包。④包裝流程中劃分為器械包裝間和敷料包裝間，每組2人分工合作，依次進(jìn)行器具裝配與擺放，清洗質(zhì)量及功能檢查；核對(duì)所有包裝內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，滅菌指示卡指示，確切標(biāo)明名稱、包裝者代碼、滅菌與失效日期。⑤最后的儲(chǔ)存及發(fā)放下送流程中，需要專職高年資護(hù)士嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)，并由其他護(hù)士再次清點(diǎn)，定期開展護(hù)理人員消毒供應(yīng)室安全防范、服務(wù)意識(shí)、安全識(shí)別能力等考核培訓(xùn)。

1.3.2 試驗(yàn)階段 試驗(yàn)階段采用作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理模式，具體如下。

1.3.2.1 作業(yè)流程再造階段 ①學(xué)習(xí)培訓(xùn)：成立由科室護(hù)士長(zhǎng)、能力突出的質(zhì)量控制護(hù)士及各個(gè)工作間護(hù)士構(gòu)建的作業(yè)流程管理小組，學(xué)習(xí)流程管理理論，理解流程再造核心意義和目標(biāo)，統(tǒng)一科室思想、提升認(rèn)知，基于常規(guī)科室遵循的《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)室中心管理與質(zhì)量控制指南》等標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上改進(jìn)實(shí)際操作中觀念與辦法[8-9]，積極營(yíng)造全員參與氛圍。②評(píng)估原有工作流程：對(duì)現(xiàn)有的工作流程(回收→清洗→消毒→包裝→滅菌→儲(chǔ)存及發(fā)放)修改前，護(hù)士長(zhǎng)組織某區(qū)域人員按照工作流程實(shí)際操作標(biāo)準(zhǔn)示范，并要求全體組員觀摩，討論、分析，重新評(píng)估原有工作流程，找出其中存在的缺陷或不足、省略或多余程序，如工作流程指導(dǎo)不夠清晰規(guī)范、實(shí)際工作上存在繁瑣環(huán)節(jié)，多數(shù)憑工作經(jīng)驗(yàn)機(jī)械操作，監(jiān)督效果并未完全體現(xiàn)，未滿足臨床科室特殊需求，某一程序中的關(guān)鍵控制點(diǎn)需要細(xì)化和量化。圍繞需要解決的問題,組員分析論證，集思廣益，優(yōu)化對(duì)策，改造不合理部分，取消多余環(huán)節(jié)。③再次培訓(xùn)：組長(zhǎng)制定再造作業(yè)流程與精細(xì)化管理規(guī)章制度；組織開展課程培訓(xùn)及專題講座，分批次積極學(xué)習(xí)、參與課程培訓(xùn)與定期考核，進(jìn)而全面提升消毒供應(yīng)室護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)。

1.3.2.2 新流程設(shè)計(jì)與精細(xì)化管理實(shí)施階段 經(jīng)過對(duì)原有的工作流程評(píng)估、分析和總結(jié)，加以改進(jìn)、優(yōu)化，使消毒供應(yīng)室從工作流程、管理流程各方面更細(xì)化、規(guī)范化與科學(xué)化。①新工作流程設(shè)計(jì)：按照放置→回收→分類→清洗→包裝→滅菌→發(fā)放→使用的8個(gè)精細(xì)步驟，形成從科室→回收清洗組→包裝組→發(fā)放室→科室的閉環(huán)，其中放置要求污染器械形成初步處理與放置；“回收→分類→清洗”要求回收清洗組執(zhí)行去污區(qū)標(biāo)準(zhǔn)流程，確認(rèn)質(zhì)量合格，器械進(jìn)入包裝區(qū)，需要回收技術(shù)、清洗技術(shù)；“包裝→ 滅菌”要求包裝組嚴(yán)格執(zhí)行包裝區(qū)標(biāo)準(zhǔn)流程，確認(rèn)合格后包裝，進(jìn)入滅菌程序，需要包裝技術(shù)、裝載技術(shù)、滅菌技術(shù)、卸載技術(shù)；發(fā)放要求發(fā)放人員反復(fù)確認(rèn)滅菌監(jiān)測(cè)指標(biāo)放行標(biāo)準(zhǔn)，需要發(fā)放技術(shù)、監(jiān)測(cè)技術(shù)；使用者需要明確對(duì)包內(nèi)指示卡滅菌效果確認(rèn)與使用。②精細(xì)化管理實(shí)施：依據(jù)再造的流程首先把早班臨床科室申請(qǐng)當(dāng)天一次性物品申請(qǐng)單，改為臨床科室每天16:00前將第2天所需的一次性物品申請(qǐng)單，由下送班在下送物品到臨床科室的時(shí)候一起收回。調(diào)整回收物品由原來每天1次改為每天2次。包裝區(qū)監(jiān)管設(shè)立專門1名質(zhì)量控制人員，核對(duì)清洗器械的質(zhì)量檢查和數(shù)量。下送人員按照回收的實(shí)際數(shù)量，立即當(dāng)日完成各種物品下送到臨床科室，核對(duì)簽收。除此以外，設(shè)置三級(jí)管理制度，細(xì)化管理，由1名總管護(hù)士作為助手，負(fù)責(zé)去污區(qū)、包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無菌間區(qū)域管理的情況匯總。③質(zhì)量控制和檢查評(píng)估階段。科室組員聯(lián)合質(zhì)量控制小組，在原先每日各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)上，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)每周1次或2次隨機(jī)對(duì)流程執(zhí)行、工作質(zhì)量考核評(píng)估；每季度進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查。針對(duì)設(shè)定的再造目標(biāo)評(píng)估，納入流程績(jī)效考核，未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)時(shí)，可持續(xù)改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 消毒供應(yīng)室物品管理成效 記錄對(duì)照階段和試驗(yàn)階段消毒供應(yīng)室器械回收、分類清洗、滅菌以及器械損壞等方面合格率或發(fā)生率情況。

1.4.2 消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)估[10]自制科室“護(hù)理質(zhì)量管理調(diào)查問卷表”對(duì)消毒供應(yīng)室護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自評(píng)，該問卷共納入消毒隔離、無菌等防范意識(shí)，安全識(shí)別水平，服務(wù)意識(shí)3個(gè)模塊，各個(gè)模塊滿分評(píng)分都是100分。評(píng)分越高護(hù)士護(hù)理質(zhì)量管理水平越好。

1.4.3 消毒供應(yīng)室工作人員服務(wù)質(zhì)量滿意度自我評(píng)價(jià) 自制科室服務(wù)質(zhì)量滿意度自我評(píng)價(jià)量表，該量表包括供收及時(shí)度、儀表文明、無菌物品質(zhì)量、臨床溝通能力、服務(wù)態(tài)度5個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)置4個(gè)或5個(gè)問題，各維度滿分均為20分，其中各維度評(píng)分在16～20分為非常滿意，12～16分為滿意，低于12分為不滿意。

1.5 調(diào)查方法 本研究采用線下聯(lián)合線上電子網(wǎng)絡(luò)問卷，使用 Excel 進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入。正式調(diào)查前選取院內(nèi)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的40名臨床護(hù)理人員為調(diào)查對(duì)象，預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示上述問卷Cronbach′s α系數(shù)均≥0.75，經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。為保障問卷的填寫質(zhì)量，醫(yī)院的負(fù)責(zé)人督促納入對(duì)象獨(dú)立填寫，向調(diào)查人員強(qiáng)調(diào)認(rèn)真填寫該問卷重要性及意義，取得配合后完成問卷填寫，后臺(tái)設(shè)置各條目填寫解釋或要點(diǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩階段消毒供應(yīng)室物品管理成效比較 單位：次(%)

表2 兩階段消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)分比較 單位：分

表3 兩階段消毒供應(yīng)室工作人員服務(wù)質(zhì)量滿意度評(píng)分比較 單位：分

3 討論

按消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)管理消毒供應(yīng)室是確保醫(yī)護(hù)患生命健康的硬性要求，包括回收物品、器械清洗、物品包裝、高壓滅菌、無菌物品儲(chǔ)存和發(fā)放、緊急情況處理等諸多項(xiàng)目操作規(guī)程[11]。有報(bào)道，由于消毒供應(yīng)室日常的工作內(nèi)容復(fù)雜，基礎(chǔ)操作涉及量大，所以形成合理工作流程對(duì)確保器械消毒滅菌效果、減少感染風(fēng)險(xiǎn)意義重大[12]。作業(yè)流程再造是改善作業(yè)質(zhì)量、提升護(hù)理管理效率的現(xiàn)代管理經(jīng)營(yíng)理念，其核心內(nèi)容是分析改進(jìn)現(xiàn)有程序弊端或漏洞，再造作業(yè)流程，高效與高耗完成工作內(nèi)容[13]。另外，正視醫(yī)院對(duì)消毒供應(yīng)室細(xì)節(jié)問題關(guān)注度不夠，從而影響自身整體護(hù)理工作質(zhì)量和服務(wù)提升等問題，精細(xì)化管理著眼于各流程細(xì)節(jié)，可以作為對(duì)再造作業(yè)流程的科學(xué)、精確執(zhí)行指導(dǎo)，進(jìn)而規(guī)避多重風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將實(shí)行作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理，與對(duì)照階段比較，探究其滿足病人需求、增進(jìn)作業(yè)效率等優(yōu)劣勢(shì)。

進(jìn)行實(shí)驗(yàn)再造作業(yè)流程的原因主要是常規(guī)的工作流程日益凸顯的操作隨意性大、質(zhì)量控制不到位等問題，加上缺乏細(xì)節(jié)的規(guī)范性與精細(xì)管理，難以將常規(guī)操作流程與質(zhì)量管理融合[14]。為了避免護(hù)理流于形式、完善多項(xiàng)工作流程護(hù)理，改造薄弱環(huán)節(jié)和隱患環(huán)節(jié)，本研究基于對(duì)照階段，在作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理中強(qiáng)調(diào)消毒供應(yīng)室團(tuán)隊(duì)意識(shí)，使每名成員參與討論、集思廣益，對(duì)污染物品回收、清洗、物品包裝、滅菌、監(jiān)測(cè)和物品發(fā)放以及下送各個(gè)流程都增強(qiáng)主動(dòng)參與意識(shí)、強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量。按照預(yù)設(shè)減少醫(yī)院感染等風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，對(duì)細(xì)化每一階段實(shí)施完成初始理想目標(biāo)的對(duì)策，通過完成原因評(píng)估后加強(qiáng)消毒供應(yīng)室知識(shí)培訓(xùn)、手衛(wèi)生執(zhí)行、執(zhí)行與監(jiān)督效率實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)下的服務(wù)、創(chuàng)新、團(tuán)隊(duì)能力。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)階段消毒供應(yīng)室器械回收、分類清洗、滅菌3個(gè)方面合格率較對(duì)照階段明顯提高(P<0.05)，且消毒供應(yīng)室器械損壞發(fā)生率低于對(duì)照階段(P<0.05)。消毒供應(yīng)室流程再造后每個(gè)區(qū)域的管理更加規(guī)范、細(xì)化與健全，確定標(biāo)準(zhǔn)后各項(xiàng)工作內(nèi)容落實(shí)到每位護(hù)士，職責(zé)分明，條理清晰，責(zé)任組長(zhǎng)檢查任務(wù)也更加明確，遇到問題時(shí)及時(shí)處理，護(hù)理服務(wù)滿意度直線提升，結(jié)果試驗(yàn)階段消毒供應(yīng)室工作人員服務(wù)質(zhì)量滿意度自評(píng)(供收及時(shí)度、儀表文明、無菌物品質(zhì)量、臨床溝通能力、服務(wù)態(tài)度5個(gè)維度)評(píng)分均高于對(duì)照階段(P<0.05)。蔡海英[15]指出，醫(yī)療服務(wù)開展期間消毒供應(yīng)室“幕后”環(huán)節(jié)要達(dá)到預(yù)期護(hù)理管理安全、有效，需要提高精細(xì)化程度，而傳統(tǒng)的消毒供應(yīng)室常僅依據(jù)各項(xiàng)規(guī)章制度完成工作流程。本研究試驗(yàn)階段消毒供應(yīng)室細(xì)化方案是將原來“粗線條”細(xì)化為更好的器械消毒與清洗等，以及對(duì)應(yīng)專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員滿意度。

消毒供應(yīng)室精細(xì)化管理存在必要性與可行性，因?yàn)榱鲃?dòng)性大和物品種類多等特點(diǎn)，使后勤職能部門、臨床護(hù)理部門關(guān)聯(lián)緊密，任何不合格的無菌物品會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗[16-17]。實(shí)際工作中流程管理是循序漸進(jìn)過程，刪除了繁瑣的多余環(huán)節(jié)，如取消原有的浸泡內(nèi)容，確保所有一次性醫(yī)療物品在與國(guó)標(biāo)吻合同時(shí)符合醫(yī)院人性化管理；同時(shí)，以流程箭頭列出，必要時(shí)張貼或制作成小冊(cè)，可以對(duì)多數(shù)護(hù)士不規(guī)范操作起到警示作用，工作效率明顯提高。結(jié)果說明：試驗(yàn)階段消毒供應(yīng)室器械回收、分類清洗、滅菌3個(gè)方面合格率較對(duì)照階段明顯提高(P<0.05)，且消毒供應(yīng)室器械損壞發(fā)生率低于對(duì)照階段(P<0.05)，這與其他學(xué)者文獻(xiàn)中報(bào)道的結(jié)果相似[18-19]。將企業(yè)作業(yè)流程再造運(yùn)用到供應(yīng)室的管理中，質(zhì)量控制人員每項(xiàng)操作有條不紊，關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)督促和檢查。如臨床科室提前申請(qǐng)一次性物品有助于下送班合理安排下送物品計(jì)劃，充分保障物品供應(yīng)充足到位；增加回收物品次數(shù)，有利于減輕清洗組工作壓力、合理安排工作時(shí)間；確保器械質(zhì)量過關(guān)及核對(duì)數(shù)量準(zhǔn)確無誤；管理流程重組將管理工作細(xì)分，責(zé)任到各區(qū)域，打破原有保守型思維定式，對(duì)供應(yīng)室每項(xiàng)工作提出新的要求和挑戰(zhàn)，利于護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，為臨床提供高質(zhì)量的服務(wù)[20]。

綜上所述，作業(yè)流程再造下的精細(xì)化管理可有效提升消毒供應(yīng)室物品管理成效，改善護(hù)理質(zhì)量管理水平，提高工作人員服務(wù)質(zhì)量滿意度。