基于國際功能、殘疾和健康分類組合運動訓練對老年腦卒中偏癱病人肢體運動功能及預后指標達標率的影響

劉星月，王 璐，于晶晶，謝赫男

腦卒中(CVA)為常見腦血管疾病[1]，患病后病人出現一側舌肌下部、面肌、上下肢運動障礙稱為腦卒中偏癱。臨床上通常采用藥物結合常規康復訓練對老年腦卒中偏癱病人進行治療，傳統作業訓練為常用康復訓練方法，通過指導病人參與有意義、有目的性的作業活動，改善病人異常的運動方式，促進運動功能恢復，病人生活能力得到提高，最大限度地恢復病人社會功能，是促進病人肢體功能恢復的重要方式[2-3]。但傳統作業訓練僅對病人進行肢體運動功能訓練，缺乏對病人個人因素的考慮，難以達到理想干預效果。基于國際功能、殘疾和健康分類(ICF)組合運動是以病人為中心的干預方式，從環境因素、病人個人因素、心理因素、社會參與等多角度了解病人[4]。鑒于此，本研究旨在研究基于國際功能、殘疾和健康分類(ICF)組合運動訓練干預老年腦卒中偏癱病人對其肢體運動功能和預后指標達標率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月我院就診的121例老年腦卒中偏癱病人為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組60例、觀察組61例。對照組：男31例，女29例；年齡60～75(67.51±2.37)歲；偏癱病程32～80(56.22±2.4)d。觀察組：男30例，女31例；年齡62～75(68.52±2.35)歲；偏癱病程35～80(57.52±2.35)d。納入標準：病人均符合腦卒中偏癱診斷標準[5]，年齡≥60歲，具有一定認知能力。所有病人均知情。排除標準：重要器官嚴重損傷病人；精神異常、認知障礙，伴隨惡性腫瘤病人；呼吸衰竭病人。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組均采用常規降壓、降脂、抗血小板藥物治療并進行常規康復。常規康復包括被動關節訓練、體位擺放、翻身、轉移、站坐位平衡及步行功能練習。對照組采用傳統作業訓練，包括肩胛骨活動訓練、患側上肢主動及輔助訓練、患側上肢關節訓練、患側上肢抓取及手指靈活度訓練、下肢行走訓練。頻率為每次45 min，每天1次，每周訓練5 d。觀察組實施基于ICF的組合運動訓練，具體如下。

1.2.1 ICF評估 由康復護士依據ICF腦卒中核心要素量表對病人身體結構和功能、活動和參與、環境因素3個方面進行評估。

1.2.2 ICF實施 由康復師和康復護士對結果進行分析，從身體功能方面分析出對病人身體限制較大項目。護士與主治醫師和康復師聯絡，參考病人愿望，對病人病情及生活環境進行評估，與病人和家屬共同制定康復目標。根據目標詳細制訂治療計劃，康復護士對病人進行指導，使其完成訓練任務。在治療時應考慮病人各方面因素，包括年齡、認知等，對治療方案及時進行調整。2周進行再次評估1次，根據ICF量表評估后重新對目標計劃進行調整。訓練應在專業護士指導下進行。

1.2.3 ICF內容 根據病人能力和肢體功能選取適合的方案，上肢訓練包括木釘板、滾筒、推磨砂板、套圈、拋接球等；日常生活能力如擰毛巾、如廁、使用筷子等；精細功能鍛煉如折紙、寫字等。下肢進行行走測試等。訓練頻率：每次40 min，每周訓練5 d，兩組病人均訓練6周，出院前增加心理評估，并隨訪2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標達標率 在干預前、干預6周后抽取病人空腹靜脈血5 mL，離心機2 000 r/min離心10 min后采用全自動生化分析儀監測血清低密度脂蛋白(LDL)水平，抽取病人靜脈血2 mL，采用化學發光免疫檢測法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，測量病人1周內血壓(BP)，計算其平均值。達標標準：HbA1c 4.0%～6.0%，BP<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，LDL<1.8 mmol/L。

1.3.2 肢體運動功能 采用Fugl-Meyer評估量表(FMA)在干預前、干預6周后評估病人肢體運動功能，該量表包含17個條目，總分0～34分，評分越高表示運動功能越好；采用計時起立-行走測試(TUGT)檢測兩組病人肢體運動功能，準備帶有扶手的椅子1把，指導病人后背貼到椅背,雙手分別置于扶手上，發出口令后以盡可能快且安全的速度行走3 m，完成后折返到椅子處坐下，記錄兩組病人完成測試總時間。

1.3.3 生活活動能力 干預前、干預6周后應用功能綜合評定量表(FCA)、改良Barthel指數(MBI)進行評估。MBI量表評估病人生活功能，包括洗澡、進食、修飾等共10個項目，總分100分。FCA量表評估綜合功能，該量表包含5項認知功能、13項運動功能。各項目1～6分代表完全依靠幫助到完全獨立，總分108分，分數越高表明病人生活活動能力越強。

2 結果

表1 兩組病人干預前后臨床指標達標率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預前后肢體運動功能比較

表3 兩組病人干預前后生活活動能力比較 單位：分

3 討論

腦卒中又稱為“中風”，是腦血管常見疾病，由腦部血管破裂或堵塞導致大腦血流受阻而造成的腦組織損傷疾病。臨床上治療腦卒中偏癱病人的常用方法為藥物與康復鍛煉相結合，以促進病人肢體恢復[6]。

高血壓、高血糖、高血脂均為老年腦卒中偏癱病人的獨立危險因素之一。LDL可反映血脂水平，HbA1c為反映血糖控制效果的指標，在腦卒中發生時其水平也隨之升高[7]。本研究顯示，觀察組病人LDL、HbA1c、BP達標率高于對照組，提示在常規康復及藥物基礎上增加基于ICF組合運動訓練干預老年腦卒中偏癱病人可改善臨床指標水平，促進疾病康復。傳統作業訓練為使用頻率較高的訓練方式，醫護人員指導病人完成作業訓練任務，對關節、患側肢體進行活動訓練，制訂訓練計劃及目的，對病人LDL、HbA1c、BP水平進行監測，督促病人按時服藥，了解藥物對康復的重要性，指導病人養成健康的飲食習慣，控制營養攝入量，增加適量運動鍛煉[8-10]。通過完成作業訓練，可使全身血管得到舒張，對血小板聚集產生抑制，使血液循環得到改善，通過完成訓練任務，還增加了機體運動量，可降低血脂水平，減輕高血壓癥狀，進而促進了臨床指標的達標率[11-12]。但作業訓練以肢體恢復為主要目的，訓練模式單一，病人依從性較低。基于ICF的組合運動訓練，是通過結合病人各方面因素綜合考慮而制訂的針對性運動計劃，通過直接溝通和專業培訓，使病人心理、認知及實踐能力得到提高，調查病人和家屬對疾病的了解，對其進行教育、照顧，使他們思想穩定和放松。通過ICF理念指導主要的訓練方法結合心理因素，進行多種有效動作和系統參與，制定一些病人意愿最強烈的動作任務，通過前饋控制的準備和反饋的調整，從而進行最高效率的康復治療。病人才能逐步重新了解自己的身體，并能正確確定自我與環境的關系，再通過治療師給予適當皮膚或肌肉的感覺刺激，調整姿勢張力獲得最有效的運動方式，并構建身體運動模式。這些均更有利于治療效果的持續。同時，通過一系列的測評工具的測評結果也可看出，對腦卒中病人的殘疾和功能進行科學的評估和分類，是提高腦卒中康復管理、制訂康復方案、減輕病人殘疾和提高生活質量的基礎，使臨床指標達標率得以提升。在運動訓練過程中，讓病人注意對LDL、HbA1c、BP指標的變化進行關注，使其意識到藥物治療的重要性，自覺形成良好日常習慣，控制膳食能量攝入，及時完成訓練任務。制定目標時，ICF運動模式首先考慮病人及家屬意愿，再考慮病人客觀評估結果，綜合家庭環境，同時考慮專業需求和環境因素。在訓練任務完成后根據目標對癥下藥，在此過程中對訓練加強評估。此外，康復護士在病人出院前對其進行精神狀況及心理評估，與病人和家屬溝通，以保證病人在居家照護中得到良好的家庭運動訓練，進而改善臨床指標[13-15]。

腦卒中發生時往往對肢體產生影響，造成偏癱，嚴重影響病人正常生活，降低病人生活活動能力[16]。本研究顯示，觀察組病人FMA、MBI、FCA量表評分高于對照組，TUGT低于對照組，提示在常規康復訓練及藥物治療基礎上增加基于ICF的運動訓練可促進腦卒中偏癱病人肢體恢復，提高生活能力。傳統作業訓練，通過指導病人完成上肢關節及肢體靈活度訓練，上肢手抓握測試，包括一系列精細功能訓練，可對病人上肢產生刺激，促進肢體功能恢復。下肢進行計時行走測試，可通過時間長短觀測病人恢復進程，以鼓勵病人積極進行訓練。肢體在運動時可加強神經可塑性，調節神經遞質受體表達，改善腦卒老年病人步態平衡，降低運動障礙[17-18]。但傳統作業訓練沒有針對病人特點進行調整，具有片面性，影響干預效果。根據ICF理念對病人進行殘疾和功能的科學分類與評估，是制訂康復計劃、康復管理、提高生活質量和肢體運動功能的基礎。從病人心理因素、個人因素、身體結構、功能受限等內容為切入點，對病人本人愿望充分重視，為其制訂個性化的康復訓練模式。應用該模式理論考量病人個人需求及殘存能力后，設計運動指導方案，并通過ICF理念指導的訓練方法，結合病人心理因素，進行系統參與和多種有效動作，設計出一些病人意愿較高的動作任務，通過前饋控制和反饋進行調整，以進行高效率的運動訓練。ICF的應用提高了康復醫療信息化程度與標準水平，是國際社會長期研究殘疾及其影響的結果，可以結合到臨床實踐中，有利于康復治療計劃制訂。它把人的身體健康狀況分為身體結構與功能、活動及社會參與3個方面，在作業療法中運用ICF理念，強調活動和參與的意義，對個人生活自理能力和社會參與進行了詳細分類，讓作業療法得到新的理論指導，制定更為合理的個性化作業治療方案，繼而提高病人肢體功能，且病人才能通過訓練對自己的身體逐步了解，重新正視自我與環境之間的關系，再通過康復治療師對皮膚和肌肉給予適當的感覺刺激，調節姿勢張力，使病人得到有效的運動方式，重建身體運動方式，促進肢體功能恢復，進而提升生活能力[19-20]。

綜上所述，老年腦卒中偏癱病人在經過藥物及常規康復干預結合基于ICF的組合運動訓練，可改善病人肢體功能，提高生活能力，提高臨床指標達標率。