骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式應(yīng)用于老年股骨頸骨折行全髖置換病人的效果觀察

胡毓敏，趙一瓊

伴隨著我國(guó)人口老齡化程度的發(fā)展，骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視，研究表明骨質(zhì)疏松癥病人更易發(fā)生創(chuàng)傷性及脆性骨折[1-2]。伴隨著骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折的發(fā)生率增高，其絕對(duì)數(shù)量明顯增多，雖然臨床上抗骨質(zhì)疏松相關(guān)治療方案已比較成熟，且已被證明對(duì)防治再發(fā)骨折效果顯著[3-5]。但作為臨床骨科醫(yī)生，通常只專注于手術(shù)相關(guān)治療，而常忽視與其密切相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥的診斷治療，致使病人無(wú)法獲得及時(shí)正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，從而影響病人手術(shù)效果。有研究顯示，臨床發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的病人僅少部分接受了正規(guī)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，其比例約為24%[6]。為了減少再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service,FLS)在1999年誕生于英國(guó)，Mclellan等[7]通過(guò)對(duì)易發(fā)脆性骨折的病人實(shí)施FLS模式，證實(shí)了其可有效降低再發(fā)骨折發(fā)生率。隨著FLS模式對(duì)預(yù)防再發(fā)骨折的效果被越來(lái)越多的國(guó)家證實(shí)，該模式逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[8-11]。雖然FLS已在全球廣泛開(kāi)展，但我國(guó)關(guān)于FLS的臨床應(yīng)用和數(shù)據(jù)仍甚少。本研究對(duì)股骨頸骨折入院行全髖關(guān)節(jié)置換的病人開(kāi)展FLS模式并觀察其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海第十人民醫(yī)院骨科2018年6月開(kāi)始逐步實(shí)施FLS模式。選擇我院骨科2018年6月—2019年12月收治的股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換病人100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組病人年齡、性別、骨折分型評(píng)估結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲、診斷為股骨頸骨折擬行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；開(kāi)放性骨折；合并周圍重要神經(jīng)血管損傷；病理性骨折。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理。觀察組給予FLS模式：髖關(guān)節(jié)置換病人入院后由同一骨科醫(yī)生主導(dǎo)手術(shù)治療。骨科護(hù)士對(duì)于病人骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行初步評(píng)估，完善FLS數(shù)據(jù)，通知內(nèi)分泌科醫(yī)生并協(xié)助其進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)病人進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，制訂隨訪時(shí)間表并提前通知病人，隨訪時(shí)骨科醫(yī)生評(píng)價(jià)手術(shù)效果、指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)分泌科醫(yī)生評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松治療效果、優(yōu)化或調(diào)整抗骨質(zhì)疏松治療方案[12-13]。FLS模式流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 FLS模式流程圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療期間兩組病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分表(Harris)評(píng)分、骨質(zhì)疏松評(píng)估診斷率和治療率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后Harris評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

表2 兩組病人髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 單位：例(%)

表3 兩組病人骨質(zhì)疏松診斷率與治療率比較 單位：例(%)

3 討論

FLS模式的特點(diǎn)：①對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折的準(zhǔn)確識(shí)別；②通過(guò)甲狀腺功能、X線、骨密度等相關(guān)檢查對(duì)骨質(zhì)疏松病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估；③正規(guī)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療；④配合相關(guān)治療并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的病人[14]。通過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的長(zhǎng)期隨訪與專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，得以提高病人術(shù)后療效，降低骨折再發(fā)率[8，15]。FLS的臨床開(kāi)展應(yīng)用需多科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作，由骨科護(hù)士作為FLS聯(lián)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)全程管理[16-17]。作為該模式實(shí)施的重要一環(huán)，聯(lián)絡(luò)管理員需具備以下能力：①能輕松有效地與病人及家屬進(jìn)行溝通；②熟悉并掌握骨質(zhì)疏松癥的診治流程；③具有與相關(guān)科室(內(nèi)分泌科、影像科、檢驗(yàn)科、門診等)進(jìn)行協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)的能力[18-19]。Senay等[20-21]研究指出經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的管理方式與臨床決定與專家非常一致，說(shuō)明豐富經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)絡(luò)管理員可以高效地執(zhí)行骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)。本研究根據(jù)我國(guó)人口老齡化特點(diǎn)，率先嘗試在擬行全髖關(guān)節(jié)置換的老年股骨頸骨折病人住院期間進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)的骨質(zhì)疏松診斷治療及專業(yè)的功能康復(fù)指導(dǎo)，提高病人骨質(zhì)疏松的診治率，從而提高病人手術(shù)效果。病人出院及門診隨訪階段，由聯(lián)絡(luò)管理員對(duì)病人及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及宣教，指導(dǎo)配合抗骨質(zhì)疏松治療，制訂隨訪時(shí)間表并提前通知病人，這顯著提高了病人的依從性，從而使病人得到系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)及連續(xù)的抗骨質(zhì)疏松治療。骨科-內(nèi)分泌科聯(lián)合門診的設(shè)立，簡(jiǎn)化了門診隨訪流程，提高了病人的依從性，良好的依從性進(jìn)一步保證了較高的骨質(zhì)疏松診治率[16]。

本研究中觀察組病人術(shù)后Harris評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組病人髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86%，高于對(duì)照組的72%。這得益于病人早期進(jìn)行骨質(zhì)疏松診斷治療，術(shù)后系統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)，專職聯(lián)絡(luò)管理員制定的科學(xué)隨訪時(shí)間與專科醫(yī)生的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)[22]。對(duì)照組病人骨質(zhì)疏松的診治率較低，可能是因?yàn)榕R床骨科醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松的診治意識(shí)相對(duì)欠缺[4，13]。FLS模式的實(shí)施明確了病人治療期間“骨科-內(nèi)分泌科”共管模式，由專職聯(lián)絡(luò)管理員協(xié)調(diào)，內(nèi)分泌科醫(yī)生主導(dǎo)骨質(zhì)疏松的診斷治療，協(xié)作過(guò)程亦可強(qiáng)化骨科醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松的診治意識(shí)，提高病人骨質(zhì)疏松的診治率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，可能是因?yàn)榭构琴|(zhì)疏松治療的早期干預(yù)與專業(yè)的系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人住院費(fèi)用高于對(duì)照組(P<0.05)，雖然影響住院費(fèi)用因素很多，其中包括合并疾病、麻醉方式等，但FLS模式的開(kāi)展確實(shí)導(dǎo)致住院費(fèi)用相應(yīng)增加，增加的費(fèi)用主要被用于進(jìn)行甲狀腺功能、X線、骨密度等相關(guān)檢查及正規(guī)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。

老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果如何，其影響因素十分復(fù)雜，其中手術(shù)情況、骨質(zhì)疏松的干預(yù)治療、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)等均占很重要的地位。本研究納入的樣本手術(shù)均為同一醫(yī)生施行，以盡可能減少手術(shù)因素對(duì)病人預(yù)后的影響。該研究結(jié)果論證了FLS模式的臨床實(shí)施可以提高因股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后效果及骨質(zhì)疏松診治率，縮短病人住院時(shí)間，但同時(shí)也會(huì)部分增加病人住院費(fèi)用。由于本研究隨訪時(shí)間尚短，長(zhǎng)期的臨床效果仍待進(jìn)一步觀察。