基于敘事療法的護(hù)理干預(yù)在乳腺癌化療病人復(fù)發(fā)恐懼中的應(yīng)用

高學(xué)云，姚廷敬，王萬霞，郭 燕，張 倩

乳腺癌(breast cancer,BC)是源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭糜爛、脫屑、灼痛以及腋窩淋巴結(jié)腫大等癥狀，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高等特點(diǎn)，危害女性身心健康[1]。臨床主要以手術(shù)、放化療等綜合治療為主，可有效控制疾病進(jìn)展，延長病人生命周期，然而化療毒副作用以及高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率導(dǎo)致病人不良心理體驗(yàn)加劇，疾病進(jìn)展恐懼與復(fù)發(fā)恐懼較嚴(yán)重[2]。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是以孤獨(dú)感為主要特征的負(fù)性行為反應(yīng)及病人生理、情緒、行為和認(rèn)知的不良情感體驗(yàn)的綜合體現(xiàn)，是癌癥人群普遍存在的心理社會問題，且貫穿于診斷、治療期、緩解期及姑息治療期間的任意時(shí)段[3]。相關(guān)研究表明，適度復(fù)發(fā)恐懼可對個體治療積極性與疾病管理參與性起正面影響作用，然而過度疾病復(fù)發(fā)恐懼將直接影響其康復(fù)效能與心理狀態(tài)，引發(fā)不良心理應(yīng)激問題[4]。敘事護(hù)理是貫穿科學(xué)與人文關(guān)懷的心理行為干預(yù)模式，通過敘述、解釋和重構(gòu)病人對生活和疾病的認(rèn)知與態(tài)度，來挖掘其疾病潛能，建立良好心理彈性與自我效能[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，該模式可促進(jìn)癌癥病人獲得更積極的成長和改變，為病人創(chuàng)建全新認(rèn)知系統(tǒng)，改善其生活質(zhì)量[6]。本研究將基于敘事療法的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌化療病人中，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年3月—2020年7月收治的90例乳腺癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和病理組織學(xué)確診為乳腺癌；均處于化療期；年齡≥18歲；具備正常理解與溝通能力；自愿參與并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；伴有其他惡性腫瘤者；依從性較差、失訪或中斷治療者。采用抽簽法將病人分為觀察組和對照組各45例。觀察組：年齡25～65歲；浸潤性導(dǎo)管癌31例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例，髓樣癌5例，其他1例；癌癥分期Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期9例。對照組：年齡25～65歲；浸潤性導(dǎo)管癌29例，導(dǎo)管內(nèi)癌10例，髓樣癌4例，其他2例；癌癥分期Ⅰ期23例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括入院評估、健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動護(hù)理、用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、出院指導(dǎo)及定期隨訪等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于敘事療法的護(hù)理干預(yù)，乳腺癌化療病人敘事療法干預(yù)框架見圖1。

圖1 乳腺癌化療病人敘事療法干預(yù)框架

1.2.1 成立護(hù)理小組 由具備豐富臨床治療經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生1人、護(hù)士長1人、護(hù)士2人、心理治療師1人共同組成該小組，強(qiáng)化組間成員配合度，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，涵蓋乳腺癌特點(diǎn)、化療病人護(hù)理重點(diǎn)、感恩-拓展行為理論的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時(shí)包含病人溝通技巧、家屬心理護(hù)理、資料收集方法、問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2 基于敘事療法的護(hù)理方案

1.2.2.1 確定病人護(hù)理需求 小組成員以文獻(xiàn)研究為理論基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式訪談問卷[7]明確病人干預(yù)期間的護(hù)理需求，分為封閉式與開放式問題，封閉式問題包含病人對干預(yù)形式、時(shí)間、頻次、評價(jià)時(shí)間等方面的建議或需求，開放式問題中包含對干預(yù)內(nèi)容的建議與接受度。如“你能接受和你談?wù)撁看位熀蟮男那榕c感受嗎？”“你覺得我們和你討論什么是對你有幫助的嗎？”“你能接受我們和你深入談?wù)摶熀图膊δ銕淼挠绊憜幔俊薄澳隳芊裨敿?xì)告知疾病或化療對你生活的哪些方面帶來嚴(yán)重的影響？”等。結(jié)束后由護(hù)士統(tǒng)一收集整理，結(jié)果顯示病人對面對面?zhèn)€體化交流與一對一交流形式接受度最高；確診第2天、第1次化療前后、第3次化療前后、第6次化療前后及末次化療前后進(jìn)行干預(yù)建議度最高；對干預(yù)時(shí)間控制在25～40 min內(nèi)的接受病人占比最多；以此作為敘事護(hù)理方案的制訂依據(jù)。

1.2.2.2 敘事護(hù)理的應(yīng)用 ①確診第2天。主題：健康宣教；目的：幫助病人重建疾病認(rèn)知，提高心理適應(yīng)能力；內(nèi)容：入院后對病人進(jìn)行一般資料收集，根據(jù)病人文化程度、家庭背景通過視頻、健康手冊、思維導(dǎo)圖等形式進(jìn)行健康宣教，講解乳腺癌相關(guān)知識、化療常見問題與應(yīng)對策略、情緒對疾病造成的影響等，糾正病人錯誤認(rèn)知，確保病人充分了解疾病臨床癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)與疾病轉(zhuǎn)歸等情況。②第1次化療前后。主題：傾聽主線故事；目的：掌握病人診療經(jīng)歷以及困擾現(xiàn)狀；敘事引導(dǎo)內(nèi)容：以病人主訴為主，引導(dǎo)其描述確診乳腺癌后對自己帶來的影響，對生活造成的困擾以及對家人帶來的不良情緒，并勇敢說出癥狀發(fā)作時(shí)以及化療前后自身的體驗(yàn)與感受，將這期間自己最害怕的癥狀以及恐懼發(fā)生的反應(yīng)取一個擬人化名稱。護(hù)士根據(jù)病人描述事件與感受解釋其發(fā)生原因以及緩解方式。③第3次化療前后。主題：外化、解構(gòu)；目的：評估當(dāng)前心理狀態(tài)，尋求其相關(guān)影響因素及危害；敘事引導(dǎo)內(nèi)容：通過一對一交談?wù)莆詹∪水?dāng)前心理狀態(tài)，通過積極心理暗示引導(dǎo)病人將自身遇到的問題外化，主動分析問題來源、發(fā)展過程及影響，如分析“這些壞情緒是如何進(jìn)入病人生活的”“這些情緒會對我生活和治療造成什么影響”“什么情況下會使我的情緒變得更嚴(yán)重”等，引導(dǎo)病人全面審視自身情況，并教會病人正念呼吸、正念冥想等身心放松方式，穩(wěn)定其情緒。④第6次化療前后。主題：重塑希望；目的：回顧并挖掘過去生活中富有意義且積極的敘事，幫助其建立治療信心；敘事引導(dǎo)內(nèi)容：以尊嚴(yán)療法模型為依據(jù)制定訪談提綱[8](見表1)，通過半結(jié)構(gòu)式談話深入了解讓病人充滿愉悅感、滿足感與自豪感的人生事件與生活信息，使其感知生活中積極正性力量與美好事物，激發(fā)其希望水平。同時(shí)還可通過介紹抗癌明星、抗癌影片、勵志影片或治療成功案例，為其樹立積極榜樣，激發(fā)病人積極力量與正向認(rèn)同，幫助其建立治療信心與自我效能。⑤末次化療前后。主題：社會關(guān)系重構(gòu)，展望未來；目的：利用家庭關(guān)懷與社會支持提高病人心理彈性，達(dá)到行為促進(jìn)作用；敘事引導(dǎo)內(nèi)容：充分調(diào)動家庭的有效力量，幫助病人構(gòu)建和改善其社會支持網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)自身興趣愛好和與他人交流的社會活動，開展以“尋夢”為主題的團(tuán)體活動，對本次干預(yù)進(jìn)行總結(jié)評價(jià)，推選優(yōu)秀病人予以表彰，分享自身收獲與自我總結(jié)，并引導(dǎo)病人展望與規(guī)劃未來生活，表述自身生活期望與想象，設(shè)定可行性生活目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)保持積極樂觀的心態(tài)配合治療的重要性，幫助病人強(qiáng)化康復(fù)信心。

表1 尊嚴(yán)訪談提綱

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平 采用癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂量表(Concerns About Recurrence Scale，CARS)對病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平進(jìn)行評價(jià)[9]，該量表共26個條目，包含整體擔(dān)憂、健康擔(dān)憂、女性擔(dān)憂、角色擔(dān)憂及死亡擔(dān)憂5個維度，采用0～4分評分法，總分0～104分，得分越高表明病人復(fù)發(fā)恐懼水平越高。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用癌癥康復(fù)評價(jià)簡表(CARES-SF)[10]對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評分，該量表包括心理社會、生理、性功能、婚姻關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系5個維度，共54個條目，心理社會、生理維度評分越高表明病人生活質(zhì)量越差，性功能、婚姻關(guān)系與醫(yī)患關(guān)系維度評分越高表明病人生活質(zhì)量越好。

1.3.3 應(yīng)對方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical response method questionnaire,MCMQ)[11]對病人應(yīng)對方式進(jìn)行評估，該問卷共有20個條目，分為面對、屈服、回避3個維度，各條目采用1～4級評分法，屈服、回避維度評分越低、面對維度評分越高表明病人應(yīng)對方式越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后復(fù)發(fā)恐懼水平比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)后應(yīng)對方式比較 單位：分

3 討論

乳腺癌是指乳房腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，細(xì)胞失去正常特性異常增生或癌變的全身系統(tǒng)性疾病。有數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率近年來均位于女性癌癥之首，每年新發(fā)的乳腺癌病例高達(dá)12.5萬例，死亡率約為3.46萬例，且不斷呈現(xiàn)年輕化趨勢，成為女性癌癥死亡的第一大疾病類型[12]。化療作為病人重要治療手段，可有效抑制和清除癌細(xì)胞的發(fā)展，但常累及腫瘤周圍正常組織，相關(guān)并發(fā)癥和不良化療癥狀發(fā)生率較高[13]。乳腺癌化療病人因治療周期、身體殘缺、自我認(rèn)同低下與人際交往缺失等方面將引發(fā)較為嚴(yán)重的疾病不確定感與心理恐懼感。疾病復(fù)發(fā)恐懼是癌癥病人對疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)產(chǎn)生的心理體驗(yàn)，發(fā)生率高達(dá)85%，主要體現(xiàn)在恐懼自己無法預(yù)測疾病的發(fā)展、害怕無法掌控自己的生活、害怕接受各種檢查和治療、恐懼疾病所導(dǎo)致的死亡等方面[14]。相關(guān)研究表明，疾病復(fù)發(fā)恐懼過度將誘發(fā)病人持續(xù)關(guān)注、無助等消極應(yīng)對行為，日常功能活動失常及生活希望水平低下等心理行為問題，影響病人治療依從性與整體康復(fù)[15]。因此，掌握乳腺癌化療病人心理體驗(yàn)現(xiàn)狀，利用外在資源或社會支持系統(tǒng)幫助病人提高疾病感知與抗壓能力，實(shí)現(xiàn)自身調(diào)節(jié)，明確個體社會價(jià)值，提升病人心理彈性與自我效能為臨床人員重點(diǎn)目標(biāo)[16]。

傳統(tǒng)護(hù)理多以普適化為主，僅側(cè)重于生理或心理的某一方面，內(nèi)容和實(shí)施階段也較為局限，缺少對病人身心體驗(yàn)的重視，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳。敘事護(hù)理是基于壓力交互理論基礎(chǔ)發(fā)展的心理干預(yù)技巧，重在挖掘病人自身潛在資源，幫助病人構(gòu)建包含智力、行為、心理等持久的個人自愿，利用個體認(rèn)知、心理及社會因素間的關(guān)系，促進(jìn)個體心理成長與應(yīng)對策略的改變，以增強(qiáng)和拓展個體心理靈活性，減輕負(fù)性心理情緒[17]。張魯敏等[18]的研究表明，敘事護(hù)理能有效減輕慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人心理精神壓力，促進(jìn)身心健康，提高治療依從性。本研究對乳腺癌化療病人應(yīng)用基于敘事療法的護(hù)理干預(yù)后觀察組病人復(fù)發(fā)恐懼水平低于對照組(P<0.05)。分析其原因?yàn)椋赫J(rèn)知、情緒和行為均為誘發(fā)和影響疾病恐懼感的關(guān)鍵。本研究為病人介紹乳腺癌與化療知識，強(qiáng)化其健康疾病認(rèn)知，幫助病人掌握化療期自我護(hù)理技巧。通過幫助病人回顧生活意義與自我價(jià)值過程中可達(dá)到循環(huán)回輸或有意識的積極刺激過程，引導(dǎo)病人在思想與行為上積極自我指導(dǎo)，正向評價(jià)及有效應(yīng)對自身存在的問題，進(jìn)而產(chǎn)生心理健康與生理健康的雙向積極效應(yīng)，增強(qiáng)正性評價(jià)與有效應(yīng)對的信念，幫助病人重塑健康心理行為功能，提高心理閾值，進(jìn)而有效減輕對癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。

應(yīng)對是指以特定需求為導(dǎo)向的個人行為認(rèn)知態(tài)度，屬生命現(xiàn)象學(xué)中的多維度概念，面對的應(yīng)對方式有利于促進(jìn)病人對疾病的正確認(rèn)識及管理，而屈服的應(yīng)對方式則會加重病人疾病恐懼感，增強(qiáng)疾病不適反應(yīng)，進(jìn)而加深病人心理創(chuàng)傷應(yīng)激，影響生活體驗(yàn)與生活質(zhì)量[19]。本研究對病人應(yīng)用基于敘事療法的護(hù)理干預(yù)后，觀察組病人屈服、回避維度評分明顯低于對照組，面對維度評分高于對照組(P<0.05)，觀察組CARES-SF量表中心理社會、生理維度評分低于對照組，性功能、婚姻關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系維度評分均高于對照組(P<0.05)，此表明該護(hù)理能明顯提高病人疾病應(yīng)對能力，提高個體社會參與感與主觀幸福感，改善其生活質(zhì)量，此結(jié)果與既往研究一致[20-21]。分析其原因?yàn)椋罕狙芯恳栽鰪?qiáng)個體疾病應(yīng)對能力及疾病適應(yīng)能力為目標(biāo)，通過為病人建立情感宣泄口，醫(yī)護(hù)人員傾聽、吸收病人敘述的故事，理智地處理情感，清晰地分析病人疾病癥狀，尋找病人共情點(diǎn)，總結(jié)現(xiàn)存心理問題。根據(jù)心理現(xiàn)狀引導(dǎo)病人分析情緒來源，并感知其利害關(guān)系，通過反復(fù)感知，實(shí)現(xiàn)自我表露，利于引導(dǎo)病人接納事實(shí)、平靜面對，阻滯反芻思維，推動其心理與生理狀態(tài)的平衡，幫助其體驗(yàn)更多的積極情感與人文關(guān)懷，使其正確利用自身?xiàng)l件和內(nèi)在潛能去應(yīng)對壓力和適應(yīng)逆境應(yīng)對，主動學(xué)習(xí)和練習(xí)相關(guān)疾病康復(fù)知識及技能，以促進(jìn)個體康復(fù)信念與健康行為的產(chǎn)生，繼而改善病人應(yīng)對策略，保持良好生活態(tài)度并建立健康行為。

綜上所述，基于敘事療法的護(hù)理干預(yù)可消除乳腺癌化療期病人焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性情緒，提高病人處理應(yīng)激情境的能力，幫助病人實(shí)現(xiàn)自我認(rèn)知，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量，是乳腺癌化療期輔助治療的有效方法。