剪切波彈性成像對腦卒中后足內翻腓腸肌A型肉毒素注射后硬度變化的定量評估

徐小偉 蔡潔 張云姣 鄭寧

足內翻是腦卒中后偏癱側下肢痙攣最常見的癥狀，其可導致患者的下肢步行功能受到較大程度的影響，增加患者的跌倒風險。臨床主要治療目標是降低足肌痙攣、恢復運動功能及改善生活自理能力。近年來，注射A型肉毒毒素被認為是治療肌肉痙攣最有效的方法之一，如何高效、準確評價肉毒素降低肌肉的痙攣程度，以及肌張力的改變對臨床治療具有指導意義［1-2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年發展的一種超聲新技術，已應用在肝臟、甲狀腺、乳腺、肌骨等方面，定量反映組織的硬度，對于鑒別肝硬化、良惡性腫瘤、肌肉痙攣提供數據［2］。作者應用SWE技術觀察腦卒中后足內翻患者腓腸肌治療前后的硬度改變，進一步評價注射A型肉毒素的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2020年12月本院腦卒中后足內翻患者48例，男26例，女22例；年齡（52.62±4.18）歲。其中腦出血17例，腦梗死31例。（1）納入標準：患者均經MRI或者CT檢查確診為腦卒中；符合第四次全國腦血管疾病學術會議上制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中的相關標準［3］；近2周時間內未使用相關抗痙攣類藥物；首次發病；單側肢體偏癱；年齡20～70歲；意識清楚，可配合臨床治療和相關檢查評估；采用下肢改良Ashworth痙攣量表（modified ashworth scale，MAS）評分，結果顯示為≥2級。（2）排除標準：下肢合并有深靜脈血栓；存在注射A型肉毒素治療禁忌證；合并有較為嚴重的局部感染或內臟疾??；伴隨有認知功能障礙；無法配合治療和評估工作；下肢存在神經損傷或者骨折等情況。

1.2 方法 （1）A型肉毒素治療：A型肉毒素（蘭州生物制品研究所）治療參考《肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態中國指南（2015）》［2］?；颊呷⊙雠P位、俯臥位、側臥位或半側臥位，常規碘伏消毒后，在超聲可視化操作下，以穿刺針進入靶肌，回抽未見回血即注射A型肉毒毒素，100 U/支，用0.9%氯化鈉液稀釋至50 U/mL。在腓腸肌內、外側頭、比目魚肌各注射A型肉毒毒素100 U，每塊肌肉注射2個點，每個靶點注射4 U。（2）SWE檢查：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15 MHz；配備SWE成像軟件。足內翻組于治療前和治療4周后分別行超聲檢查兩側腓腸肌，對照組僅掃查左側腓腸肌。受檢者取俯臥位，在踝部自然位分別在縱切面下對腓腸肌內側頭近中段進行檢測，探頭平行于肌肉長軸，切面內可顯示肌纖維走行長軸；啟動SWE模式，將感興趣區統一設置成10 mm×10 mm大小，獲得感興趣區域范圍內肌肉的楊氏模量值（kPa），每例受檢者測量3次取平均值。（3）肌張力評分：由同1名康復科主治醫師采用MAS方法評價上肢肌張力情況，評價時間與超聲檢查時間相隔不＞30 min，MAS 1級為1分，1+級為2分，2、3、4級分別對應為3、4、5分，級別越高，痙攣越重，計算肌肉得分，總分除以肌肉數量，結果取平均值。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多組間比較采用方差分析。以Spearman相關系數評價楊氏模量值與MAS評分的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后不同側楊氏模量值比較 治療前足內翻患者腓腸肌楊氏模量值高于健側（P＜0.05）。治療后患側腓腸肌楊氏模量值小于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后不同側腓腸肌楊氏模量值比較［kPa，（±s）］

表1 治療前后不同側腓腸肌楊氏模量值比較［kPa，（±s）］

注：與健側比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

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2.2 治療前后不同側MAS評分比較 與治療前比較，注射后MAS分值減少，差異有統計學意義（P＜0.001）。治療前、后足內翻患側肌肉的楊氏模量與MAS評分呈正相關（P＜0.05）。

表2 治療前后不同側腓腸肌MAS評分比較（±s）

表2 治療前后不同側腓腸肌MAS評分比較（±s）

注：與健側比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

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3 討論

足內翻作為腦卒中后一種非常普遍的后遺癥，影響患者的行走和平衡，為此，改善腦卒中后足內翻、減輕肌痙攣、改善患者生活自理能力是醫學界探討的熱點。A型肉毒素是一種神經毒素藥物，其在進入機體后，可以直接作用于外周神經末梢，改善腓腸肌廢用性萎縮，從而達到對腓腸肌功能的強化，幫助卒中后足內翻的下肢功能得到增強［4］。目前，在評價靶點注射A型肉毒素治療腦卒中后足內翻中，并無定量評價標準，更多的是采取量表、患者癥狀表現來評價，缺乏客觀的評價依據［5］。近年來應用超聲彈性成像技術在肌肉硬度評估中有獨特的優勢，可以無創性反映肌肉的硬度等特征，直接反映注射后肌肉彈性的改變。實時剪切波彈性成像在測量過程中不需要對組織進行壓迫，通過測量得到剪切波速度并轉化成楊氏模量來獲得被檢查肌肉的硬度信息，對組織彈性進行客觀、定量評估，避免傳統外壓式超聲彈性成像受主觀影響、缺乏客觀定量指標等局限性。獲取的彈性值越高，表明肌肉硬度越大，可以準確、可靠地進行肌肉彈性測量且重復性好。

本資料結果顯示，腦卒中足內翻患者腓腸肌楊氏模量值明顯高于健側，表明SWE客觀反映肌肉痙攣程度。注射A型肉毒素4周后，SWE檢測發現足內翻患者的腓腸肌楊氏模量明顯降低，與健側差異無統計學意義。肌張力MAS評分顯示，與治療前比較，治療后患側MAS分值減少，提示A型肉毒毒素治療可改善腦卒中后肌肉痙攣狀態，降低肌張力。進一步對患側肌肉楊氏模量值與臨床量表評分進行相關性分析，發現治療后腓腸肌松弛狀態下楊氏模量與MAS評分呈正相關，表明SWE對于卒中后足內翻患者腓腸肌的定量評估與臨床肌張力評估有較好的一致性，且SWE可以提供定量數據，為A型肉毒的治療效果提供依據。