兩種定位方法在腹腔鏡結直腸腫瘤手術中的應用效果

卿艷平 趙益明 趙王芳 蔡張愉 吳為明 林劍 李通

腹腔鏡手術已廣泛應用于結直腸外科，由于術中缺乏手的直接觸覺，因此對于良性腫瘤或體積過小的早期癌，術中無法確定下切緣而導致腹腔鏡手術失敗［1］。因而衍生出多種術前定位方法，目前臨床常用定位方法有金屬夾定位、染料標記法、腸鏡定位等，但這些定位方法均存在一定局限性。近年來，內鏡下外周靜脈血注射（自體血法）作為一種安全、廉價的新定位法被臨床所采用［2］。為了進一步評估這種新方法的安全性及有效性。本文比較自體血定位與金屬鈦夾定位在腹腔鏡結直腸腫瘤手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月至2021年6月本院結直腸腫瘤60例。男49例，女性11例；年齡35～89歲。納入標準：①經術前結腸鏡檢查腫瘤＜3 cm且結腸鏡下無法切除；②ESD術后病理提示浸潤性癌。排除標準：腹膜反折以下或距肛緣＜10 cm的中低位直腸腫瘤。腫瘤部位：升結腸7例，橫結腸10例，降結腸11例，乙狀結腸21例，直腸11例。所有患者均于定位后48 h內行腹腔鏡下結直腸腫瘤切除術。本項目經醫院醫學倫理委員會批準。患者（或其法定代理人）知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 設備：Olympus 260、290結腸鏡設備；一次性內鏡用注射針（Olympus，NM-200U-0425）；Olympus可旋轉鈦夾裝（ROCC-D-26-195）。（1）兩點法自體外周靜脈血定位標記［3］：①準備自體血：腸鏡前使用一次性采血管（2.5% 含枸櫞酸鈉）取肘正中靜脈血10 mL，備用；②沖洗和消毒：按常規操作在內鏡下找到腫瘤部位，用0.5%稀釋碘伏液、0.9%氯化鈉注射液各20 mL局部沖洗消毒腸道黏膜；③選擇注射點：取腫瘤遠端1.0cm處為注射點，第1注射點正對側為第2注射點。④注射標記：注射時出針長度0.5 cm，進針至黏膜下，注入約1.0 mL自體血，見黏膜血腫隆起可繼續進針至肌層，注入余下的4 mL自體血。注射后觀察針孔滲液、出血情況，必要時可用鈦夾夾閉針孔以防止滲血過多。若注射過深穿透腸壁，會造成穿孔和感染等并發癥，注射過程應遵循無瘤原則。（2）金屬鈦夾定位標記：腸道準備完善后，按常規操作找到腫瘤部位，用金屬鈦夾標記腫瘤下緣，同時記錄腫瘤距離肛緣的長度。由于金屬鈦夾易脫落，遂完成操作后立即行腹部臥位平片，根據平片上金屬鈦夾的位置記錄腫瘤位置。

2 結果

兩組患者均完成定位標記，均在標記后48h內行腹腔鏡手術。自體血定位法失敗2例，其余28例患者可清晰觀察到標記部位血腫形成，范圍直徑2.0～3.0 cm，1例乙狀結腸腫瘤患者較胖（BMI 27.2 kg/m2），術中未能找到標記部位，后經術中腸鏡定位完成手術，術后手術標本辨識提示其系膜較為肥厚。1例橫結腸腫瘤，因分離術后黏連后無法準確辨認標記點，而行術中腸鏡定位。全部病例注射點均無明顯炎癥反應，術后病理均提示雙側切緣陰性。見圖1。金屬鈦夾定位失敗8例，其中4例因乙狀結腸冗長，腹部X片示金屬鈦夾標記在右下腹，術中見乙狀結腸盤在回盲部，術中無法觸及標記鈦夾，經術中腸鏡判斷病變位于乙狀結腸；3例結腸神經內分泌瘤行結腸部分切除患者，因腹腔鏡下無法觸及定位點，術中腸鏡定位發現其中1例鈦夾脫落；1例為腹膜反折處的上段直腸癌，無法準確確定下切緣，后均經術中腸鏡定位準確標記下切緣后順利完成手術。自體血操作時間（10.00±1.75）min，鈦夾定位需（6.97±1.79）min，自體血定位所需時間明顯長于鈦夾定位法，差異有統計學意義（P＜0.05），但體血定位成功率（93.3%）明顯優于鈦夾（73.3%）定位，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 自體血定位的術中顯示效果

3 討論

結直腸腫瘤的位置直接影響手術術式以及手術切口，近年來隨著腹腔鏡下結直腸腫瘤手術的普遍應用［4-5］。相比較傳統開腹手術，腹腔鏡手術缺少術者手的觸覺，無法準確定位結直腸早期腫瘤或較小的病變，特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，術中準確定位較困難［6］。

隨著人們生活水平和健康意識的不斷提高，以及內鏡技術的發展，胃腸道早期病變及ESD術后追切病例明顯增多，因此術前腫瘤的準確定位顯得更加重要［7］。目前常用的術前定位方法有：腸鏡進鏡深度定位法、外源性染色劑注射法、金屬鈦夾標記法等。因結腸鏡檢時充氣牽拉、腸管套疊、檢查者經驗主觀判斷等因素的影響，術前依靠結腸鏡進鏡深度來定位的方法誤差較大［8］。外源性的染色劑、如亞甲藍、印度墨水、納米碳等使用較廣泛，但亞甲藍注射2 h就出現彌散，對手術開始時間要求較高，納米碳不易彌散，但價格昂貴，此外這類外源的物質會導致局灶性腹膜炎等不良反應［9］。金屬鈦夾定位較易脫落，需定位完成后立即進行腹部平片或腹部CT掃描以提高術前鈦夾定位的準確性［10］。由于鈦夾定位缺乏直視性，本資料中，有3例需行腹腔鏡下結腸部分切除患者，因術中未能準確找到病灶，均行術中腸鏡定位，增加手術時間和腹腔感染的風險。術前自體血定位，相對前幾種定位方式較為復雜，注射過程中可能增加腫瘤腹腔種植轉移風險［11］。作者采用二點法在腫瘤下緣1 cm及對側緣處無腫瘤區進行標記定位，且穿刺時不穿透漿膜，可以有效預防因穿刺導致的腫瘤播散。有1例因患者肥胖，術中未能找到標記位置，1例因既往手術造成的黏連未找到標記點，其余均準確找到病灶。因此，對于系膜肥厚的患者術前自體血注射針長度應略深，或采用四點法在腫瘤下緣、下緣對側、上緣以及上緣對側處進行自體血注射，可能會增加手術成功率。

鈦夾定位相對方便，鈦夾與組織間角度不可過小，以兩者相垂直最佳；避免固定鈦夾于ESD術后瘢痕面，以防鈦夾脫落，聯合腹部平片檢查，可避免鈦夾過早脫落影響定位。本資料結果提示，對于降結腸以上惡性腫瘤病灶，由于切除范圍較大，鈦夾標記定位法成功率較高，但對于乙狀結腸和直腸上段的小病灶或行局部切除的病灶，因腸管移動度大、缺乏直視性，成功率較低。而這類患者自體血定位成功率明顯優于鈦夾定位法。研究發現，3 d內自體血與納米碳定位效果一致，但自體血定位價格低廉、操作簡單，顯色時間可持續3～5 d，對手術時間要求不高［12］。

綜上所述，術前鈦夾定位以及術前自體血定位是較好的兩種定位方式，均能滿足結直腸腫瘤的術前定位需求，兩種方法準確性、安全性均較高。鈦夾定位操作方便，但其仍不能滿足腹腔鏡下肉眼觀察定位的需求，或許可以嘗試自體血多點注射聯合鈦夾定位的方式以確保腹腔鏡術中游離、提起直腸后可以有效、清晰地辨識病灶位置。