多學科團隊聯合計劃-執行-檢查-處理管理模式在腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后患者中的應用價值

和青森，錢國武，張虎，史娟，孫曉林

南陽市中心醫院普外科，河南 南陽 473000

中低位直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，多數是由于飲食結構和規律發生了變化而導致，若治療不及時會對患者的生命安全造成嚴重危害，主要治療方法為手術治療，傳統方法為開腹手術，但創傷性較大，并且術后不良反應較多，導致治療效果較差[1-2]。目前廣泛使用腹腔鏡保肛手術治療中低位直腸癌，降低了手術的創傷性，且并發癥發生率顯著降低，有效提高了手術效果及患者生活質量，而且保留了肛門[3]。中低位直腸癌保肛術后，患者均有不同程度的大便失禁情況，且伴有多種不良狀況，在一定程度上影響了患者的正常生活，使手術效果降低[4]。因此，如何改善中低位直腸癌保肛術后患者的生活質量，提高手術效果，是護理工作的主要目標。計劃-執行-檢查-處理（plan-docheck-action，PDCA）管理模式作為一種優質護理模式，能夠在一定程度上幫助患者，但醫護之間缺乏默契，且工作效率較低，缺乏標準化及規范化。多學科團隊護理由多個學科工作部門共同參與協助，具有較高的工作效率，有助于提高護理質量和術后恢復。本研究探討了多學科團隊聯合PDCA管理模式在腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后患者中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年6月于南陽市中心醫院接受腹腔鏡中低位直腸癌保肛術治療的中低位直腸癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為中低位直腸癌；②接受腹腔鏡中低位直腸癌保肛術；③無溝通障礙；④無嚴重器質性疾病。排除標準：①合并精神疾病；②合并惡性腫瘤；③對治療產生抵抗。依據納入和排除標準，本研究共納入122例患者。根據干預方法的不同將患者分為PDCA組和聯合多學科組，每組61例，PDCA組患者采用PDCA管理模式進行干預，聯合多學科組患者在PDCA組的基礎上聯合多學科團隊進行干預。PDCA組中，女29例，男32例；年齡30～75歲，平均（45.4±6.5）歲；低分化21例，中分化32例，高分化8例。聯合多學科組中，女28例，男33例；年齡32～76歲，平均（48.6±8.5）歲；低分化19例，中分化33例，高分化9例。兩組患者的性別、年齡、分化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

PDCA組患者采用PDCA管理模式進行干預。計劃（plan）：由1名主治醫師、1名護士及2名責任護士組成PDCA護理小組，依據患者情況制訂方案，對患者實施專業化護理，了解患者的需求并及時幫助；執行（do）：宣傳相關知識，依據患者的心理狀況實施心理護理方案，且嚴格執行無菌操作；檢查（check）：小組成員對患者的護理情況進行評估，并繼續改進，提高護理水平；處理（act）：當出現問題時，及時補救，并根據檢查結果找出問題，制訂改進措施。

聯合多學科組患者在PDCA組的基礎上聯合多學科團隊進行干預，由胃腸外科醫師、麻醉師、手術室護士、胃腸外科護士、營養科醫師、心理科醫師等組成多學科聯合小組，共同制訂方案。心理科醫師積極與患者進行溝通，及時消除患者的心理壓力，對恐懼、緊張等負性情緒，給予音樂療法、正念放松等進行疏導。營養科醫師制訂營養方案，給予患者口香糖促進胃腸功能的恢復，指導患者進食。胃腸外科醫師制訂鍛煉計劃，指導患者下床活動，講解注意事項，排便后需溫水進行清洗，保持清潔干燥，指導患者提肛訓練和肛門的肌肉運動。胃腸外科護士觀察切口情況，有無切口感染、異常，出現異常情況應及時告知醫師進行處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 記錄兩組患者術后首次排氣時間、術后首次下床活動時間及住院時間[5]。

1.3.2 負性情緒 分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評價兩組患者的焦慮和抑郁情緒。SAS和SDS量表滿分均為100分，SAS評分≥50分表明出現焦慮情緒，SDS評分≥53分表明出現抑郁情緒。

1.3.3 疼痛情況和舒適度 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評價兩組患者的疼痛情況。0分表示無疼痛，1～3分表示出現輕微疼痛，不影響睡眠質量；4～6分表示疼痛程度較高，但可以忍受，睡眠質量受到輕微影響；7～10分表示疼痛明顯，難以忍受，無法睡眠，睡眠質量受到嚴重影響。采用Kolcaba簡化舒適狀況量表[9]評價兩組患者的舒適度，該量表包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，滿分為4分，評分越低說明患者的舒適度越差。

1.3.4 生活質量 采用生活質量綜合評定問卷[10]評估兩組患者的生活質量，本研究分析社會功能、軀體功能、角色功能3個維度，各維度滿分均為100分，評分越低說明患者的生活質量越差。

1.3.5 滿意度 采用醫院自制滿意度調查表評價兩組患者的滿意度，該調查表包括就診環境、語言儀表、護理操作、服務態度4個維度，滿分為100分，＜60為不滿意，60～80分為滿意，81～100分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

聯合多學科組患者術后首次排氣時間、術后首次下床活動時間及住院時間均明顯短于PDCA組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 負性情緒的比較

干預前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預前，且聯合多學科組患者的SAS和SDS評分均低于PDCA組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SAS和SDS評分的比較

2.3 疼痛情況和舒適度的比較

干預前，兩組患者的VAS評分和舒適度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的VAS評分均低于本組干預前，舒適度評分均高于本組干預前，且聯合多學科組患者的VAS評分低于PDCA組，舒適度評分高于PDCA組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者VAS評分和舒適度評分的比較

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者的社會功能、軀體功能、角色功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的社會功能、軀體功能、角色功能評分均高于本組干預前，且聯合多學科組患者的社會功能、軀體功能、角色功能評分均高于PDCA組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者生活質量評分的比較

2.5 滿意度的比較

聯合多學科組患者的滿意度為96.72%（59/61），高于PDCA組患者的86.89%（53/61），差異有統計學意義（χ2=3.921，P=0.048）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況

3 討論

中低位直腸癌一種發生率較高的惡性腫瘤，嚴重危害患者的生命健康[11]。中低位直腸癌是腫瘤遠端距離肛緣3～10 cm的直腸癌，是大腸癌的一種。腹腔鏡下保肛術已成為中低位直腸癌的主要手術方法。腹腔鏡下保肛術具有恢復快、創傷小、出血量少及術野清晰等優勢，已取代了傳統手術[12]。腹腔鏡下保肛術可以保留肛管及肛門括約肌，提高患者的生活質量。惡性腫瘤治療過程嚴謹，難度較大，術后采用科學、合理以及優質化的多學科團隊進行干預有利于提高手術效果，促進患者康復[13]。

中低位直腸癌患者術后首次排氣時間可以提示胃腸功能的恢復情況，通過促進患者胃腸功能恢復，增加下床活動時間，可以促進患者康復，提高生活質量[14]。大部分中低位直腸癌患者會出現不良情緒，由于患者對惡性腫瘤的認識不夠，極易出現負性情緒，會對患者的治療效果造成嚴重影響[15]。本研究結果顯示，聯合多學科組患者術后首次排氣時間、術后首次下床活動時間及住院時間均明顯短于PDCA組（P＜0.01），干預后聯合多學科組患者的SAS和SDS評分均明顯低于PDCA組（P＜0.01）。說明運用多學科團隊聯合PDCA管理模式進行干預可以有效促進腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后患者胃腸功能的恢復并改善患者的負性情緒。

雖然腹腔鏡下保肛術的創傷較少，但疼痛是術后主要問題。嚴重的疼痛會導致并發癥及應激反應等不良情況的發生，因此應及時降低患者的疼痛程度，提高患者的舒適度，從而提高治療效果[16-17]。本研究結果顯示，干預后聯合多學科組患者的VAS評分明顯低于PDCA組，舒適度評分明顯高于PDCA組（P＜0.01）。說明運用多學科團隊聯合PDCA管理模式進行干預可有效降低腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后患者的疼痛程度，提高患者的舒適度。

直腸癌患者術后易出現不良的心理狀態，對康復造成影響，一般會出現食欲降低、睡眠質量下降等癥狀[18]。中低位直腸癌患者手術后無法及時回歸正常生活，康復時間較長，患者容易喪失信心，遠離人群，導致患者的生活質量下降，及時改善患者的心理和生理狀態，提高患者的生活質量，有利于提高治療效果[19-20]。本研究結果顯示，干預后聯合多學科組患者的社會功能、軀體功能、角色功能評分及滿意度均高于PDCA組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明運用多學科團隊聯合PDCA管理模式進行干預可以有效改善腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后患者的生活質量及滿意度。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌保肛術后運用多學科團隊聯合PDCA管理模式進行干預可明顯促進患者胃腸功能恢復，改善患者的負性情緒，降低疼痛程度，提高舒適度及生活質量。