腹腔鏡手術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃術治療子宮內膜癌的療效及深肌層浸潤影響因素分析

李國鑫，周漢虎，陳星

安康市中心醫院婦科，陜西 安康 725000

子宮內膜癌（endometrial cancer，EC）是女性較為常見的惡性腫瘤[1]。EC早期多無特異癥狀，多數由于陰道出血就診，但確診已是國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）Ⅰ期或Ⅱ期。根據FIGO分期標準，Ⅰb期腫瘤組織已浸潤深肌層，亦出現淋巴結轉移，常需進行淋巴結清掃[2]。故術前有效評估腫瘤分期對患者尤其重要，是臨床治療方案選擇的關鍵。開腹手術是目前臨床治療EC的常規治療手段，但對患者造成的創傷較大，且感染風險較高，存在一定局限性。腹腔鏡微創手術由于安全性高、對患者創傷小等優勢而在婦科疾病的診治中得以廣泛應用[3-4]。鑒于此，本研究就腹腔鏡手術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃術治療EC的療效及深肌層浸潤影響因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年12月安康市中心醫院收治的EC患者的病歷資料。納入標準：①術前經病理檢查確診為EC；②心、肝、肺、腦等臟器無嚴重疾?。虎垡缽男粤己?。排除標準：①臨床各方面資料不全；②合并認知功能障礙或有精神病史；③經治療后再次復發；④存在腹腔手術禁忌證。根據納入、排除標準，共納入168例EC患者，按手術方式不同分為對照組82例與觀察組86例。對照組中，男48例，女34例；年齡41～74歲，平均（55.48±5.21）歲；浸潤程度：淺肌層浸潤（浸潤深度＜1/2肌層）52例，深肌層浸潤（浸潤深度≥1/2肌層）30例。觀察組中，男52例，女34例；年齡41～75歲，平均（56.73±6.02）歲；浸潤程度：淺肌層浸潤54例，深肌層浸潤32例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組患者采用腹腔鏡手術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃術：常規消毒鋪巾，全身麻醉，患者取截石位，髂前上棘內2 cm處、臍左上方3 cm處分別置入1個5 mm的Trocar，臍上正中7～10 cm處放置1個10 mm、30°的Trocar，利用腹腔鏡檢查盆腔，觀察病灶是否有轉移。采用超聲刀于腹主動脈、右髂總動脈由下至上打開腹膜直至十二指腸水平部，向右側將腹膜打開3 cm，再沿十二指腸上部向左上方將腹膜打開約4 cm，將十二指腸上翻，同時將十二指腸后方的疏松組織進行鈍性分離，并在腹腔鏡下仔細辨認橫跨腹主動脈的左腎靜脈。在腹主動脈下利用分離鉗與超聲刀進行鈍性分離，打開腹主動脈鞘，然后在觀察清楚腹主動脈走行的情況，由上而下將腹主動脈表面淋巴脂肪組織切除至左腎靜脈。鈍性分離腹主動脈右側的腹膜后間隙，采用超聲刀切除腔靜脈以及腹主動脈間的淋巴結，切除腹腔靜脈右側、后側以及表面淋巴結。再游離至腸系膜下動脈，利用超聲刀分離，于腹主動脈旁1.5 cm處分離腹主動脈脂肪組織，充分暴露主動脈左旁淋巴結，于左腎靜脈下緣5 mm處由下至上穿過腸系膜，完成對腹主動脈左旁淋巴結的清掃，最后封堵腹主動脈淋巴結，完成創面清掃。

對照組患者采用傳統開腹手術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃術：常規消毒鋪巾，全身麻醉，于恥骨上至劍突下3 cm正中處左側做一切口開腹，淋巴結清掃術同觀察組。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者淋巴結清掃數、淋巴結清掃時間、術中出血量等圍手術期相關指標。②比較兩組患者尿潴留、靜脈血栓等并發癥發生情況。③采用多元Logistic回歸模型分析影響EC深肌層浸潤的危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

觀察組患者淋巴結清掃數明顯多于對照組，術中出血量明顯少于對照組，淋巴結清掃時間明顯長于對照組，術后肛門排氣時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別觀察組（n=8 6）對照組（n=8 2）t值P值1 6.1 9±3.6 5 1 3.0 4±2.0 1 6.8 8 2＜0.0 1 6 6.8 6±1 4.8 1 4 9.2 2±9.7 9 9.0 6 4＜0.0 1 5 3.6 8±1 1.0 1 7 1.5 1±1 6.4 9 8.2 7 8＜0.0 1 3 5.6 6±4.6 8 5 4.5 5±6.9 1 2 0.8 3 2＜0.0 1 7.0 3±0.6 6 1 3.7 2±2.1 9 2 7.0 7 2＜0.0 1淋巴結清掃數淋巴結清掃時間（m i n）術中出血量（m l）術后肛門排氣時間（h）術后住院時間（d）

2.2 EC 患者深肌層浸潤的影響因素分析

腫瘤最大徑≥3 cm、組織學分級為低分化及術前CA125≥35 U/ml均為EC患者深肌層浸潤的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 EC患者深肌層浸潤的影響因素分析

2.3 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為3.49%（3/86），明顯低于對照組的17.07%（14/82），差異有統計學意義（χ2=8.517，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

EC是發生在子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤[5]，具有較高的發病率、病死率，尋找安全有效的治療方法對改善患者預后具有重要意義。

淋巴結轉移是腫瘤細胞轉移的重要途徑，術中切除淋巴結對術后療效具有重要作用[6-7]。開腹手術是臨床切除腹膜后淋巴結常用的手段，但該術式具有一定創傷性[8]。腹腔鏡作為一項新興技術，可減少患者創傷。隨著該項技術的不斷進步與完善，在多種惡性腫瘤的治療中獲得滿意療效[9]。本研究中，與對照組相比，觀察組各圍手術期指標改善更為顯著。推測其原因可能為聯合腹腔鏡一定程度上擴大了手術視野，更有助于徹底清掃淋巴結[10]。同時超聲刀具有有效切割、阻斷淋巴管通路、止血的作用。說明腹腔鏡手術聯合腹主動脈旁淋巴結清掃術可減少術中出血量。但該術式對操作者技術要求較高，且過于精細化，手術時間相對較長。然而，借助腹腔鏡，可為手術提供更清晰、直觀的圖像，淋巴結切除準確率更高，造成的損傷少，有利于患者恢復[11]。且手術切口小，可有效避免腹腔內臟器在空氣中暴露過多，降低了感染率。本研究結果亦顯示，與對照組相比，觀察組患者并發癥更少，與郭金蓮和王秀美[12]的報道相符。

肌層浸潤是手術方案選擇的關鍵因素之一。其中深肌層浸潤患者易發生淋巴結轉移，是預后不良的危險因素之一，多需進行手術治療[13]。但目前大部分研究主要其中在淋巴結轉移的相關因素方面，而有關肌層浸潤的報道較為少見。本研究發現，腫瘤最大徑≥3 cm、組織學分級為低分化及術前CA125≥35 U/ml均為EC患者深肌層浸潤的獨立危險因素。血清CA125是臨床目前檢測婦科腫瘤應用較為廣泛的腫瘤標志物。張瑜等[14]發現，CA125在深肌層浸潤患者中呈高表達。本研究中，單因素及多因素分析均顯示CA125≥35 U/ml是EC患者深肌層浸潤的危險因素。腫瘤最大徑與深肌層浸潤、淋巴結轉移均存在密切聯系。盧婉婷等[15]報道亦發現，腫瘤最大徑＞3.75 cm患者更易發生深肌層浸潤。由此可見，腫瘤直徑越大，深肌層浸潤發生風險越高。

綜上所述，腹腔鏡聯合腹主動脈旁淋巴結清掃術治療EC患者療效顯著，可減少術中出血量，促進患者恢復；影響EC患者深肌層浸潤的因素較多，通過分析其影響因素可有效評估深肌層浸潤發生情況。