前入路肝右半切除術在肝癌中的應用價值

周兵，張生，苗志釗

新鄉醫學院第一附屬醫院肝膽胰外科，河南 新鄉 453100

原發性肝癌是一種隱匿性高、病死率高的常見惡性腫瘤，好發于40～49歲男性，與肝炎病毒感染及飲酒等密切相關，隱匿性較高，因此，治療難度較大[1-3]。相關研究顯示，中國肝癌病死率占全球的45%，每年高達11萬例的患者因肝癌病死，病死率居消化系統惡性腫瘤第三位，嚴重危及患者的生命健康[4-5]。目前，針對無手術禁忌證的患者，臨床多以手術治療，目前，肝切除術是肝癌患者的首選治療方式，效果顯著，但對于錯失了手術時機的患者，可采用介入治療、免疫治療、靶向治療及化療等方法治療[6]。目前，對于肝癌右半肝切除術患者，常規入路肝切除術應用較為廣泛，離斷肝周韌帶，游離右半肝后切除，但術中易造成擠壓腫瘤播散、肝臟旋轉缺血、視野不清、游離過程出血等并發癥。研究顯示，與傳統入路肝切除術相比，前入路肝切除術可有效減少對腫瘤的擠壓，減少游離過程中的出血量，結扎入肝血管后離斷肝實質，離斷右肝回流靜脈，最后游離肝臟，應用價值較高[7-9]。本研究探討前入路肝切除術在肝癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的肝癌患者。納入標準：①符合肝癌的診斷標準；②美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分為0～1分，Child-Pugh肝功能分級為A級，無手術禁忌證；③符合《原發性肝癌外科治療方法的選擇》[10]中肝癌切除的指征。排除標準：①病歷資料不完整；②肝腫瘤不僅局限于右半肝。依據納入和排除標準，本研究共納入65例肝癌患者，根據治療方式的不同將其分為對照組（n=32）和觀察組（n=33），對照組患者給予常規入路肝切除術治療，觀察組患者給予前入路肝切除術治療。對照組中男23例，女9例；平均年齡（52.69±2.41）歲；腫瘤直徑（10.28±1.01）cm。觀察組中男25例，女8例；平均年齡（51.25±2.17）歲；腫瘤直徑（10.14±1.02）cm。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者給予常規入路肝切除術治療，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒，做反L形切口入腹，游離肝周韌帶，使右肝游離，結扎切斷右側部分肝短靜脈，阻斷第一肝門，切除右半肝。

觀察組患者給予前入路肝切除術治療，實施氣管插管全身麻醉，給予前入路半肝切除術。做反L形切口，充分顯露肝中靜脈及肝右靜脈根部，暴露困難時向劍突延長切口，必要時切除劍突，充分暴露肝上靜脈陷窩，于下腔靜脈前予以直角血管分離1～2 cm。切除膽囊后，充分顯露第一肝門，游離右肝動脈及右門靜脈，切斷并予以縫扎，切開后腹膜后，充分顯露肝下腔靜脈，結扎切斷數支肝短靜脈，將止血鉗伸入尾狀葉后方下腔靜脈前方，于第二肝門已分離的間隙深入食指，作為導向，由此隧道穿過止血鉗帶出彈力帶，彈力帶由肝中及肝右靜脈間隙穿出，懸吊肝臟。沿缺血線離斷肝實質，離斷右側肝短靜脈及右肝靜脈，最后游離肝周韌帶，移除標本，術畢。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者手術相關指標，包括平均出血量、術中大出血情況、輸血情況、腫瘤破裂情況、手術時間、住院時間、術后下床時間、術后進食時間。②術前和術后7天，抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清，-20℃保存待檢，雙抗體夾心酶聯免疫法檢測兩組患者炎癥因子水平，包括白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），計算中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。③術前和術后7天，采用賴氏比色法檢測兩組患者的肝功能指標，包括谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。④比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括腹腔感染、腹腔出血、膽瘺、肺部感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者術中大出血情況、手術時間、術后下床時間、術后進食時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者平均出血量少于對照組，輸血率和腫瘤破裂率均低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 炎癥因子水平的比較

術前，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7天，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均高于本組術前，但觀察組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 肝功能指標的比較

術前，兩組患者AST、ALT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7天，兩組患者AST、ALT水平均高于本組術前，但觀察組患者AST、ALT水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者肝功能指標的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

兩組患者腹腔感染、腹腔出血、膽瘺、肺部感染并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 4）

表4 兩組患者術后并發癥的發生情況[n（%）]

3 討論

原發性肝癌具有惡性程度高、預后差、復發率高、病死率高等特點，且具有較強的隱匿性，可嚴重威脅患者的生命健康，手術治療是目前延長患者生存期、改善臨床癥狀的主要方法[11-12]。傳統入路右半肝切除術治療過程中，需先游離右半肝，游離過程中易造成肝短靜脈及腫瘤破裂性出血，翻轉肝臟易擠壓腫瘤，易造成血源性腫瘤播散，同時增加肝臟血供不足的風險[13-14]。前入路肝切除術則是在阻斷重要血管后，沿缺血線依次離斷肝實質、肝靜脈、肝周韌帶，減輕了腫瘤播散及出血風險；此外，肝靜脈出血是導致術中大出血的危險因素，術中懸吊肝臟可將下腔靜脈與肝臟分離，引導離斷肝實質，在良好暴露下處理肝靜脈，減少了出血量[15-16]。

相關研究表明，多種慢性炎癥因子參與了原發性肝癌的發生發展過程，由肝炎發展至肝硬化，最終進展至肝癌[17]。因此，本研究結果顯示，術后7天，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均高于本組術前，且觀察組均低于對照組，與張明華等[18]的研究結果類似。表明傳統入路治療及前入路治療均會對機體產生機械性刺激，但前入路對機體的應激反應較小，炎癥因子水平升高的程度較低。IL-6可對抗體的合成有一定的刺激，多由巨噬細胞產生。IL-8可作為上皮-間充質轉化因子參與炎癥反應通路，從而影響肝癌的發生。TNF可針對腫瘤細胞產生“滅火”作用，同時調節免疫功能，促進腫瘤細胞的滅火與消除。中性粒細胞是一種促進腫瘤新生血管生成的重要組成因子，通過調節T細胞水平發揮抗腫瘤作用，NLR升高表明患者的預后較差[19-20]。手術過程中，機械創傷會對機體產生刺激，誘發應激反應，同時促進炎癥因子水平升高，傳統的手術方式對腫瘤的擠壓及搬動頻繁，而前入路手術首先對重要血管予以阻斷，先離斷肝實質再游離肝臟，顯著降低了應激反應[21-22]。

本研究結果顯示，兩組患者腹腔感染、腹腔出血、膽瘺、肺部感染發生率均無明顯差異。表明前入路治療可有效降低肝癌患者的術中出血量及輸血率，且不增加并發癥的發生風險。本研究結果顯示，術后7天，兩組患者AST、ALT水平均明顯升高，但觀察組低于對照組，觀察組患者平均出血量少于對照組，輸血率和腫瘤破裂率均低于對照組，住院時間明顯短于對照組，與徐少強[23]的相關研究結果類似。表明前入路肝切除術對的肝臟的損傷程度較小，術中出血量少，有利于術后恢復。這可能是因為傳統入路治療過程中，部分肝臟解剖結構較深，手術難度較大，翻轉、游離肝臟時易導致第一肝門血管受壓，誘發供血不足，損傷肝功能；此外，翻轉肝臟過程中，腫塊的受壓會增加腫瘤破裂及轉移風險，患者的預后較差。前入路肝切除術首先阻斷了重要血管，離斷肝實質，結扎切斷肝靜脈，減小了翻轉對肝臟的擠壓，降低了手術對肝功的損傷及血供不足風險，此外，肝彈力帶可引導斷肝、減少術中出血量、縮短住院時間、減輕肝功能損傷，使ALT、AST水平升高幅度更小[24-25]。但本研究為回顧性研究，尚需進一步的前瞻性對照研究來進一步驗證。

綜上所述，前入路右半肝切除術可有效減輕肝癌患者的炎癥反應，改善肝功能指標，促進術后恢復。