食管癌患者術后發生肺部并發癥的影響因素分析

李其才，汪國文，楊逸凡，王祖義

蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科，安徽 蚌埠 233000

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤，其治療方法主要為外科手術。隨著外科手術及術后管理的不斷發展，食管癌患者的預后不斷改善，但肺部相關并發癥仍然是食管癌患者術后最常見的并發癥，且呈逐漸增加趨勢[1-3]。術后肺部并發癥嚴重影響患者康復，會導致住院時間延長，住院費用增加，圍手術期病死率增加。因此，減少食管癌患者術后肺部并發癥至關重要[4]。本研究探討了食管癌患者術后發生肺部并發癥的影響因素，以期為減少術后肺部并發癥提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2019年1月于蚌埠醫學院第一附屬醫院接受食管癌根治術的食管癌患者的病歷資料。納入標準：經術后病理檢查確診為食管癌；臨床資料完整。排除標準：術前存在明顯的肺部合并癥（如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等）；合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入265例食管癌患者。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均經電子胃鏡、胸部+上腹部增強CT、上消化道造影、頸部+上腹部彩超以明確診斷，明確手術指征，進行肺功能、心臟彩超、心電圖、常規實驗室檢查，排除手術禁忌證，術前予以吸氧、霧化，指導患者有效咳嗽、咳痰，并進行吹氣球、爬樓梯等肺功能鍛煉，然后選擇食管癌根治術進行手術切除，包括左進胸食管癌根治術、左胸左頸聯合兩切口食管癌根治術、右進胸頸胸腹三切口食管癌根治術、胸腹腔鏡聯合頸胸腹三切口食管癌根治術。

1.3 術后肺部并發癥的診斷標準

術后1個月內發生肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔持續漏氣、膿胸、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、呼吸衰竭等肺部或胸腔有關的并發癥即為術后發生肺部并發癥。

1.4 觀察指標

通過查詢文獻篩選出食管癌患者術后肺部并發癥可能的影響因素進行分析，包括年齡、性別、吸煙史、呼吸系統疾病史、手術方式、TNM分期、體重指數（body mass index，BMI）、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（percentage of forced expiratory volume in first second to predicted value，FEV1%）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophil，N）、紅細胞計數（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、丙氨酸、天冬氨酸、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、肌酐、尿素、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、手術時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食管癌患者術后肺部并發癥的發生情況

265例患者中，術后發生肺部并發癥41例，發生率為15.47%。肺部感染17例，肺不張2例，肺水腫7例，胸腔持續漏氣5例，胸腔積液7例，ARDS 8例，呼吸衰竭16例，其中25例患者合并兩種及以上并發癥。

2.2 食管癌患者術后發生肺部并發癥影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、FEV1%、MVV、RBC、肌酐、CRP均可能是食管癌患者術后發生肺部并發癥的影響因素（t=-2.206、4.073、3.942、2.098、2.964，Z=-1.530，P＜0.05）。（表1）

2.3 食管癌患者術后發生肺部并發癥影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統計學意義的因素及BMI作為自變量，以術后發生肺部并發癥為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，FEV1%、肌酐、BMI、CRP均是食管癌患者術后發生肺部并發癥的獨立影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 食管癌患者術后發生肺部并發癥影響因素的多因素分析（n=265）

3 討論

近年來，肺部并發癥已超過吻合口瘺成為食管癌術后發生率最高的并發癥[5-6]。研究顯示，肺部并發癥會降低接受食管癌手術患者的預后[7-8]。因此，明確食管癌患者術后發生肺部并發癥的影響因素尤為重要。既往研究提示，長期吸煙史、術前肺功能異常、CRP、術后TNM分期均是食管癌患者術后發生肺部并發癥的獨立影響因素[1,9]。本研究結果顯示，FEV1%、肌酐、BMI、CRP均是食管癌患者術后發生肺部并發癥的獨立影響因素。

肺功能是呼吸功能的重要指標，發生術后肺部并發癥的食管癌患者多存在術前肺功能異常，術前肺功能異常與肺部并發癥具有密切關系。國外學者提出，FEV1%是食管癌患者術后發生肺部并發癥最有效的預測因子，FEV1%＜65%作為閾值，是食管癌切除術后肺部并發癥發生風險的可靠預測因子[10]；另有研究表明，FEV1%＜60%可作為更顯著的預測因子[1]。食管癌患者肺功能較差，肺的順應性不佳，血氧交換能力下降，加之術中及術后輸液量大，均會增加肺的負擔。同時，術中擠壓肺組織也會增加肺的滲出[11-12]。本研究結果顯示，FEV1%與食管癌患者術后肺部并發癥的發生具有密切關系，是其獨立影響因素。

BMI是營養狀態的衡量指標，BMI水平低代表患者存在營養風險。既往研究表明，營養不良會會使人體免疫功能下降，加重應激反應，導致機體的器官功能失調，進而使術后并發癥增加[13-14]。食管癌患者的營養風險較高，有研究者采用營養風險 篩 查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）量表評估102例食管癌手術患者的營養風險，并統計術后并發癥發生情況，結果顯示，存在營養風險的患者術后并發癥發生率明顯高于無營養風險的患者（P＜0.05），其中肺部并發癥占總并發癥的 56.4%[15-16]。Takeuchi等[17]研究表明，術前腸內營養治療可降低術后肺部感染的發生率，并且能夠降低術后其他嚴重并發癥的發生率。因此，對存在營養風險的患者進行術前營養干預非常有必要。營養支持作為食管癌治療中的重要環節，應始終貫穿于治療的全過程。

通過查閱國內外文獻發現，并無肌酐偏低造成術后肺部并發癥發生風險增加的研究報道。本研究結果顯示，肌酐水平低與食管癌患者術后發生肺部并發癥具有一定的關系，這是食管癌患者營養不良、免疫力低的側面反映，因為肌酐低多出現于身體瘦弱或慢性消耗性疾病如惡性腫瘤患者中。后續會進一步加大樣本量，明確肌酐低與食管癌患者術后肺部并發癥發生率增加的關系。

CRP為急性時相反應蛋白，其血清或血漿濃度的增加是細胞釋放炎性因子導致。研究表明，術前血清CRP水平是食管切除術后患者呼吸系統并發癥發生風險的可靠預測因子[1]。血清CRP水平的升高已被證明與食管癌患者的疾病進展和預后差有關，術前血清CRP水平是可切除的食管癌患者的獨立預后因素，本研究結果與之相符。對術前CRP水平升高的患者使用類固醇和中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑進行圍手術期化學介質調節，可以有效預防術后呼吸道并發癥。

既往研究表明，大量吸煙史是食管癌患者術后發生肺部并發癥的獨立危險因素，而本研究并未證實其相關性，可能與樣本量不足有關。筆者認為，食管癌患者術后肺部并發癥的發生仍與長期大量吸煙史密切相關。研究表明，吸煙指數＞1000是食管癌患者術后發生肺部并發癥的獨立危險因素[9]。同時，有學者認為術前戒煙超過90天是減少食管切除術后患者病死率的理想選擇。當戒煙不足的患者進行食管切除術時，需要仔細的圍手術期管理[18]。

TNM分期與食管癌患者術后肺部并發癥的關系各研究報道結果不一。Mantziari等[19]研究表明，臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期是食管癌患者術后發生肺部并發癥的獨立危險因素。這是因為晚期食管癌患者與更低的BMI、更低的Hb和更低的總膽固醇有關，而這些指標偏低是營養不良的典型表現。同時，也有部分研究表明TNM分期與食管癌患者術后肺部并發癥的發生并無明顯相關性[9,20]。本研究結果與后者一致。

綜上所述，食管癌患者術后肺部并發癥的發生受多種因素的共同影響。臨床醫師應詳細了解各危險因素，術前指導患者進行呼吸功能鍛煉，圍手術期進行合理的營養支持，控制相關炎癥因子水平，從而降低食管癌患者術后肺部并發癥發生率。