Flow-through股前外側穿支皮瓣修復斷肢再植創面的圍手術期護理

文淑君，陳月琴，王強，巨積輝

（蘇州大學附屬瑞華醫院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

隨著現代社會的高速發展，工業、交通及建筑業的進步，意外事故引起的高能量肢體創傷逐年增多，除肢體損傷嚴重外，常伴有合并傷，臨床處理比較棘手，再植術中及術后常遺留創面，臨床報道的修復方法較多[1-3]。2016年8月-2018年8月，我院行Flow-through股前外側穿支皮瓣修復斷肢再植遺留創面9例，給予科學而全面的圍手術期護理，效果顯著，再植肢體及皮瓣均成活，現將圍手術期護理經驗做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例：年齡18～50歲，平均40歲。致傷原因：機器絞傷2例，機器軋傷1例，擠軋傷1例，交通事故傷5例。修復部位：前臂2例，肘部1例，踝部3例，小腿3例。創面內肌腱與骨質外露。創面大小：13.0 cm×7.0 cm～25.0 cm×12.0 cm。其中3例斷肢再植術中急診行Flow-through股前外側穿支皮瓣修復；6例斷肢再植術后遺留創面，二期行Flow-through股前外側穿支皮瓣修復，二期修復時間2～5周。

1.2 圍手術期護理

1.2.1 術前護理

⑴心理護理：由于患者創傷嚴重，常有嚴重的精神緊張，易對手術的效果產生憂慮。該組患者是家庭主要勞動力，對功能恢復有著強烈愿望，并對傷后就業、家庭問題等有心理負擔。護理人員需在充分理解患者心情之后，運用有效的溝通技巧，傾聽患者的陳述，使患者的負面情緒得到宣泄。正確引導患者調節情緒，告知擬行的手術、麻醉方式，通過一些相似病例的成功案例來緩解患者的不良情緒，并獲得患者及家屬的信賴，建立良好的護患關系。常與家屬溝通，共同做好患者的心理護理。

⑵術前評估及處理：高能量損傷致四肢離斷患者，除肢體損傷嚴重外，常因血容量不足引起休克，甚至伴有其他部位如胸腹部、頭顱等重要器官的損傷。此類患者急診就診時，立即開通綠色通道，直接進入急救流程環節，縮短掛號、檢查時間，以最快的速度救治患者。護士在接診時，應根據患者的意識、面色、血壓、脈搏、呼吸、出血量、肢體末梢等情況迅速評估傷情[4]，并立即給予氧氣吸入、心電監測、血氧飽和度監測，開放靜脈通路；積極配合醫生采集血標本、包扎止血，評估患者生命體征平穩后緊急送入手術室，進行手術治療。本組有6例行擇期手術治療，切取皮瓣會造成二次創傷，因此在術前應注意做好各項檢查，備血以預防低血容量。

⑶術前準備：本組行Flow-through股前外側穿支皮瓣修復創面時，為了皮瓣的順利切取，縮短手術時間，術前將超聲多普勒穿支點定位作為常規檢查，并明確供受區的備皮范圍及皮膚狀況。擇期手術的前1周對供受區皮膚早晚用溫水徹底清洗，每次按摩10 min，促進血液循環，改善皮膚及血管條件[5]。

1.2.2 術中護理

⑴提供良好的手術環境：手術室配有溫濕度計，隨時評估室內的溫濕度并進行調節，滿足患者身體舒適的需要。手術室溫度以保持22℃～24℃為佳，濕度以50%～60%為宜。保持手術室的無菌環境，減少人員的進出，手術間的門保持關閉狀態。手術過程中，護士應盡量為患者創造安靜舒適的環境。

⑵病情觀察：Flow-through股前外側穿支皮瓣手術是復雜而又精細的顯微外科手術，手術時間較長，配合醫生使用止血帶。護士密切觀察患者的生命體征變化及肢體的末梢血液循環情況，出血量較多的患者，根據醫囑進行輸血治療，完善輸血治療記錄單，觀察有無輸血反應。

⑶營造溫馨舒適的心理環境：在進行技術操作前，耐心向患者解釋，運用語言技巧，幫助患者正確認識手術，熱情沉著、嚴肅認真的工作態度可使患者產生安全感、信賴感，保障手術順利完成。

1.2.3 術后護理

⑴一般護理：病房應保持安靜、舒適、空氣新鮮，室內溫度保持在20℃～25℃，抬高患肢30°～45°[6]，以促進血液的回流。為了利于觀察血液循環和局部保溫，用40 W的烤燈持續對局部進行照射一周，距離一般在30～40 cm，告知患者及家屬不可隨意調節燈烤距離及位置，過近有致灼傷的危險，嚴禁寒冷刺激。需臥床制動一周，使用氣墊床，協助患者使用坐便器。切忌患者及他人在室內吸煙，以免引起血管痙攣，誘發血管危象。

⑵監測全身狀況：密切觀察生命體征，術后予心電、血氧飽和度監測及積極補液等對癥支持治療。評估患者創傷及術中出血量，即使術前、術中已補充血容量，因手術創傷失血可使有效循環血量減少，因此仍要密切監測及補充血容量[7]。對患者護理時需要嚴密觀察意識狀態，面、甲床、口唇的顏色、敷料包扎的術區滲血情況。大量輸血的患者注意輸血的并發癥，及時查看檢驗報告單，發現異常及時報告床位醫生。應在床邊進行交接班，詳細交代患者的病情及異常情況，并做好記錄。

⑶觀察再植肢體及皮瓣血運：再植肢體及皮瓣術后48 h最易發生動脈供血不足或靜脈回流不暢，因此遵醫囑每0.5～1小時觀察一次。正常情況下皮瓣皮色紅潤，皮溫較健側稍高，毛細血管回流試驗良好，切口有鮮紅色的血液流出。如發現皮膚蒼白、皮溫降低、毛細血管回流消失、切口無流血，則反映動脈血管出現危象，常是由于血管痙攣或血管吻合口出現栓塞所致。應立即報告醫生，遵醫囑使用抗痙攣藥物，解開敷料，解除壓迫。如血液循環仍未好轉，則行動脈危象探查。若皮瓣由紅潤變成暗紅色，皮膚張力高，毛細血管回流消失，皮溫逐漸降低，切口流出的血是暗紅色的，則反映靜脈血管危象，影響皮瓣的成活，解除壓迫，必要時行手術探查。本組1例及時發現術后皮瓣靜脈回流不暢，予皮瓣切口放血，用生理鹽水稀釋的肝素鈉棉球濕敷，密切觀察，術后皮瓣順利成活。

⑷用藥護理：①觀察抗感染、抗凝、抗血管痙攣藥物的療效及不良反應。肢體離斷時，污染較重，加之Flow-through股前外側穿支皮瓣手術時間長，應使用抗生素，預防感染。使用前詳細了解患者有無過敏史，執行皮試醫囑，注意觀察皮試結果。因患肢及對側供區下肢均需局部制動，創傷術后也易出現促凝狀態，醫生使用低分子量肝素聯合阿司匹林口服行抗凝治療，應注意觀察有無黏膜、牙齦出血及胃腸道反應，注意查看凝血檢驗報告單，如果患者出現出血反應，立即報告醫生；②Flow-through股前外側穿支皮瓣修復斷肢再植創面手術時間長，疼痛給患者身心帶來了焦慮，也會促進兒茶酚胺和其他應激激素釋放，引起血管痙攣。使用自控鎮痛泵，在達到有效鎮痛作用的前提下，也可保持血管擴張，防止血管痙攣。需觀察患者有無出現頭暈、惡心等藥物反應，還要做好對鎮痛泵導管的維護，保持通暢。

⑸下肢深靜脈血栓的預防：本組患者創傷重，植皮面積大，供區肢體制動，加上需臥床一周左右，經caprini評分均屬于DVT高危人群。根據有關報道[8]，術后早期活動已成為快速康復理念中的一個重要干預環節，護士應盡早協助術后患者進行功能康復訓練以預防下肢深靜脈血栓形成。健側肢體術后即可進行屈膝、抬腿運動，預防深靜脈血栓的形成，又可促進全身的血液循環，利于傷口愈合。協助患者床上翻身，每2小時一次協助患者進行從下至上、由外到內的拍背，預防墜積性肺炎。麻醉清醒后即可進行股四頭肌靜力收縮運動及踝泵運動，訓練次數以不疲勞為宜[9]。術后麻醉期過后1～2 d即指導患者行健側肢體股四頭肌等長收縮訓練，10～20次/組，每日3組[10]。功能訓練循序漸進，由逐漸被動活動到主動活動。手術后的早期活動可使肢體功能快速康復，促進血液循環，避免深靜脈血栓形成的這一嚴重并發癥。

⑹臥床排便訓練：因Flow-through股前外側穿支皮瓣修復創面的手術需要，術后需絕對臥床一周，可能導致患者難以在床上解出大便，術前需訓練患者臥床排便。指導患者多進食清淡易消化的食物，保持大便通暢。

2 結果

本組9例再植肢體及皮瓣均成活。1例因術后發現皮瓣靜脈回流不暢，予皮瓣切口放血及濕敷處理，皮瓣順利成活。9例隨訪6～24個月，平均12個月，經超聲多普勒檢查血管遠近端吻合口均通暢，血流正常，再植肢體及皮瓣血運良好，皮瓣質地良好；2例外形臃腫，術后1年行皮瓣修整術；7例外形滿意。大腿供區遺留線性瘢痕，無紅腫、破潰，下肢功能正常。

3 討論

斷肢再植術中為盡量保留肢體長度，難免會遺留伴主干血管缺損的創面[11]。我院利用Flow-through股前外側穿支皮瓣修復以上創面。在修復創面的同時，通過皮瓣攜帶的源血管與受區主干血管吻合，恢復了斷肢血供，同時予皮瓣覆蓋創面。該手術不僅考驗醫生的顯微外科技術，科學而全面的圍手術期護理也是保證Flow-through股前外側穿支皮瓣修復術成功的重要部分。除了要根據手術特點完善好術前準備、加強心理護理、嚴密監測患者的生命體征、保證患者的生命安全外，還應做好專科護理。如觀察再植肢體及皮瓣血運情況并及時記錄，降低血管危象發生，對使用藥物的不良反應做好健康宣教及處理，早期指導患者進行被動及主動的功能訓練，不僅可減少患者的并發癥，還可促進患者早日康復。

3.1 積極的抗休克護理

高能量損傷致肢體離斷，首先要對患者進行嚴密的全身檢查，不應因肢體離斷而忽略了危及生命的損傷。如患者出現面色蒼白、肢體濕冷、出冷汗、脈搏加快、脈壓差減小、煩躁不安等休克的表現，應迅速進行搶救。立即建立靜脈通路，遵循先晶后膠、先鹽后糖的原則快速輸注液體，補充血容量。配合醫生有效止血，局部加壓包扎，如局部加壓包扎不能止血時，可使用止血帶止血，需記錄使用時間，每小時放松一次。經評估可耐受麻醉手術后再實施手術治療，積極做好術前準備。術后處理時，應密切觀察患者的生命體征，靜脈通路、尿管等是否通暢在位，有無低血容量的表現，關注實驗室檢查結果。傷口處的敷料包扎松緊度是否適宜，過松易出血，過緊易影響再植及皮瓣的血運。

3.2 做好專科護理

定期觀察再植肢體及皮瓣血液循環的變化，掌握動、靜脈危象的表現，及時發現血運的變化報告醫生，盡早采取措施，是再植肢體及皮瓣成活的關鍵。發生動脈危象時，遵醫囑使用抗痙攣藥物，解開敷料，解除壓迫，如若血液循環未好轉，則行動脈危象探查，做好急診手術的術前準備，并給予患者心理指導。發生靜脈血管危象時，影響皮瓣的成活，解除壓迫，必要時行手術探查。本組1例及時發現術后皮瓣靜脈回流不暢，予皮瓣切口放血，用生理鹽水稀釋的肝素鈉棉球濕敷，密切觀察，術后皮瓣順利成活。對醫囑需要濕敷的患者，將肝素鈉稀釋后浸濕的棉球，分成與切口大小適宜，干濕度以不擰出液體為宜放置于切口上。棉球太干，起不到濕敷的作用，棉球太濕會將切口表皮浸泡變色，影響血運的觀察。動作宜輕柔，以免增加患者的疼痛不適，尤其是夜間操作時，患者處于睡眠休息狀態，要做到“四輕”，即走路輕、關門輕、動作輕、說話輕。注意無菌操作，專人專盤，避免交叉感染，注明好患者的姓名及床號，注明無菌盤的鋪盤時間及失效時間。無菌盤的有效時間是4 h，注意及時更換。

3.3 術后并發癥的預防

由于患者因創傷行手術治療，注意力全部集中在手術是否成功，術后只關心傷口的愈合和功能的預后情況，對于手術后可能出現的嚴重并發癥認識不夠，容易放松警惕。因此術后應對患者行健康宣教，重視并發癥，并告知處理方法。⑴行再植及皮瓣移植患者，需臥床制動一周，協助患者每2小時翻身一次，使用氣墊床，預防壓瘡的發生；⑵接受手術再植及皮瓣的患者在術中的失血量較多、受到的創傷較大，術后需要長時間的臥床，因此其較易并發血栓栓塞性疾病。告知患者功能訓練的重要性，臥床期間，需配合護理人員進行早期的功能訓練，健側肢體需伸屈活動時，以不牽動傷口疼痛為宜，制動肢體可行肌肉的收縮訓練，設計完成計劃的工作量表，記錄每日完成的次數及時間。應及時提醒患者進行功能訓練，并配合機械氣壓治療，積極預防深靜脈血栓的形成。下床活動前，常規行下肢血管彩超檢查，判斷有無血栓形成。如發現血栓形成，則配合醫生行溶栓治療。下床后，活動應循序漸進，促進肢體盡早恢復功能，早日回歸社會；⑶遵醫囑使用預防感染、抗凝、抗痙攣、止痛藥物時注意觀察藥物的不良反應及效果，及時匯報醫生，避免產生嚴重的并發癥。

總之，本組采用Flow-through股前外側穿支皮瓣修復斷肢再植遺留創面的9例患者再植肢體及皮瓣均成活，除了要求術者必須具備嫻熟的顯微外科技術外，做好充分的術前準備、密切觀察全身狀況、定期觀察再植肢體及皮瓣血液循環的變化、及時發現和處理血管危象、防治可能發生的并發癥亦是手術成功的關鍵。