2D-B/W、CDFI 聯合血漿Fib、D-D 檢測對DVT 的診斷價值

郝君霞 胡金花 夏 群 余 奕

安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院超聲科，安徽安慶 246003

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成與血液高凝狀態、靜脈壁損傷、血流速度緩慢等密切相關[1-2]。DVT 患者在發病初期缺乏典型癥狀，早期診斷較為困難。下肢深靜脈造影是診斷DVT 的“金標準”，但檢查方式操作復雜，費用較高，并不適用于臨床篩查[3]。

影像學檢查聯合相關實驗室指標檢測能夠發現DVT 患者的早期異常表現，對于提高其診斷準確率具有重要意義[4]。二維灰階超聲（two dimensional blackand-white ultrasound，2D-B/W）和彩色多普勒超聲血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）具有無創、簡便和重復性強等優勢，是診斷DVT 的常用影像學手段。纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚體（DDimer，D-D）可反映機體凝血和纖維蛋白溶解功能，已廣泛應用于DVT 的臨床篩查和診斷[5]。本研究采用2D-B/W、CDFI 聯合血漿Fib、D-D 檢測對DVT 進行診斷，旨在提高DVT 的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年3 月安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院收治的90 例下肢腫脹疼痛患者作為研究對象，其中男46 例，女44 例；年齡34～89 歲，平均（65.41±12.40）歲，其中41 例患者均經下肢深靜脈造影明確診斷為DVT，其余49 例患者均明確排除DVT。納入標準：①DVT 診斷標準參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]進行；②病歷資料完整。排除標準：①合并有全身重大創傷；②合并有免疫系統、血液系統疾病；③長時間服用糖皮質激素、免疫抑制劑；④入院前1 個月內有抗凝或溶栓治療史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用Toshiba SSH-880 及Philips IE33 彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，探頭頻率為5～7 MHz。所有患者取平臥位，自然伸直下肢，從腹股溝開始進行2D-B/W 檢查，檢查范圍依次為股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、小隱靜脈和大隱靜脈，重點觀察血管管壁、管徑、血栓位置、大小、累及范圍，對于靜脈走勢判斷不清者可采用局部加壓法進行。完成2D-B/W 掃查后切換至CDFI 模式觀察血流信號是否正常，按照上述順序觀察各支血管的血管充盈情況。根據2D-B/W、CDFI 影像學結果的異常程度從小到大分為1、2、3、4、5 級5 個等級，2D-B/W、CDFI 檢查的影像學分類結果與下肢深靜脈造影結果對照見表1。

表1 2D-B/W、CDFI 檢查的影像學分類結果與下肢深靜脈造影結果對照

所有患者在清晨空腹狀態下采集5 ml 肘靜脈血，將其放置于EP 管中，采用0.108 mol/L 枸櫞酸鈉進行抗凝，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為13.5 cm，抽取血漿放置在EP 管中，將其放置在-20℃的環境下保存待測。血漿D-D、Fib 水平分別采用免疫比濁法和凝固法進行測定，檢測儀器為Sysmex-CS5100 全自動凝血分析儀。評價標準：血漿D-D 水平＞0.55 ml 時判定為陽性；血漿Fib 水平＞4.0 g/L時判定為陽性[7]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。繪制各檢查方法診斷DVT 的受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），不同檢查方法的AUC 值比較采用Z 檢驗進行。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT 和非DVT 患者的血漿Fib、D-D 水平

DVT 患者的血漿Fib、D-D 水平分別為（4.25±0.69）g/L、（0.58±0.15）mg/L，均明顯高于非DVT 患者[（3.67±0.43）g/L、（0.43±0.08）mg/L]，差異有統計學意義（t=4.913、6.241，P ＜0.01）。

2.2 2D-B/W、CDFI、血漿Fib、D-D 單獨及聯合診斷DVT 的診斷效能

四項檢查聯合診斷DVT 的AUC 為0.938，明顯高于2D-B/W（0.739）、CDFI（0.891）、血 漿Fib（0.758）、血漿D-D（0.826）單獨診斷（Z=5.4572、4.4392、5.1627、4.9213，均P ＜0.001）。四項檢查聯合診斷DVT 的敏感度、特異度和準確度分別為97.56%、93.88%和95.56%。見表2、圖1。

表2 2D-B/W、CDFI、血漿Fib、D-D 單獨及聯合診斷DVT 的診斷效能

3 討論

DVT 主要是由血液黏滯增加、靜脈壁受損、血流緩慢等導致血液異常凝集，進而引起靜脈腔阻塞[8-9]，血栓脫落可進入肺部，導致肺栓塞，對患者的生命安全造成嚴重威脅。

下肢深靜脈造影、2D-B/W、CDFI 是臨床診斷DVT 的常用影像學手段[11-12]，下肢深靜脈造影可有效評估血栓形態、位置和側支循環，是診斷DVT 的“金標準”，但其屬于有創檢查，可加劇患者病情，部分患者對碘劑過敏，因此在臨床上受到一定限制[13]。2D-B/W、CDFI 屬于無創性檢查，操作簡便，重復性好，能夠對血栓位置、大小、形態等信息進行動態觀察[14-16]。彩色多普勒超聲檢查可快速呈現下肢靜脈解剖結構，并能提供豐富的血流動力學信息。典型DVT 超聲表現為累及的靜脈管徑明顯增寬，內部可見填充的低回聲，經探頭加壓后不能壓閉管腔，CDFI 檢查為擴張的管腔中顯示星點狀或細束血流信號經過，甚至無血流信號，在周圍型血栓診斷中準確度則較中央型相對較低。本研究結果顯示，2D-B/W、CDFI 診斷DVT 的AUC分別為0.739、0.891，敏感度、特異度和準確度分別為75.61%、75.51%、75.56%和85.37%、83.67%、84.44%。驗證了2D-B/W、CDFI 診斷DVT 的診斷價值，但也存在一定局限性。分析原因，2D-B/W、CDFI 對股靜脈、髂靜脈等直徑較大的靜脈血栓檢出率較高，但對于腘靜脈、脛前靜脈等直徑較小的靜脈血栓等檢出率則大幅下降[17-18]。

Fib 是由肝臟合成的急性期應急蛋白，參與了機體的凝血過程[19-20]，血漿Fib 水平的異常升高可導致血液黏滯度增加，有利于血小板聚集，導致血液處于高凝狀態。D-D 是交聯纖維蛋白的降解產物，屬于內源性纖溶指標，其水平升高提示機體處于高凝、纖溶功能亢進狀態，血栓形成的風險較高[21]。血漿Fib、D-D均是纖溶相關標志物，能夠反映機體凝血和纖維蛋白溶解功能。血漿Fib、D-D 水平的異常升高提示血液處于高凝狀態，與多種血栓性疾病的發生、發展密切相關[22-23]。本研究結果顯示，DVT 患者的血漿Fib、D-D 水平均明顯高于非DVT 患者，血漿Fib、D-D 診斷DVT 的AUC 分別為0.758、0.826，敏感度、特異度和準確度分別為63.41%、79.59%、72.22%和70.73%、79.59%、75.56%。上述結果表明，血漿Fib、D-D 可用于DVT 的診斷評價，但血漿Fib、D-D 在腫瘤、炎癥反應、創傷、心腦血管疾病、應激反應等情況下均會出現異常升高，在診斷DVT 上具有非特異性、假陽性率較高等特點[24-25]。

2D-B/W、CDFI 等影像學手段和血漿Fib、D-D 等實驗室指標能夠從不同角度對DVT 患者進行診斷評價，聯合診斷可顯著提高DVT 的診斷準確率[26-28]。本研究結果顯示，四項檢查聯合診斷DVT 的AUC 為0.938，敏感度、特異度和準確度分別為97.56%、93.88%和95.56%，敏感度、特異度、準確度均明顯高于2DB/W、CDFI、血漿Fib、D-D 單獨診斷。上述結果提示四項聯合診斷有助于提高DVT 的診斷準確率。

綜上所述，2D-B/W、CDFI 聯合血漿Fib、D-D 檢測能夠有效提高DVT 的診斷效能，彌補了單項檢查的不足，減少了誤診和漏診的發生。