目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合案例教學(xué)法在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士實習(xí)生帶教中的應(yīng)用效果

馬寶靜 張銀萍 周立杰 李 玉 張玉萍

江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210003

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）的患者病情多較為嚴(yán)重，設(shè)備儀器較多，護(hù)理中通常需要進(jìn)行多種臨床操作，增加臨床護(hù)理的困難程度[1-2]。護(hù)士實習(xí)生因剛接觸臨床，加之RICU 臨床工作復(fù)雜性和多變性，護(hù)士實習(xí)生會對臨床產(chǎn)生迷茫感，影響實習(xí)效果[3-4]。因此，在帶教過程中應(yīng)盡可能減輕實習(xí)生在臨床工作中的畏懼感及迷茫感，提高實習(xí)生對呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)操作方法的掌握度，使其更快地融入臨床工作中。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是RICU 護(hù)士實習(xí)生帶教中的常用方法，以實習(xí)生為主導(dǎo)，問題為導(dǎo)向，可提升護(hù)士實習(xí)生主觀能動性和創(chuàng)造性[5-6]。但CBL 教學(xué)法對帶教老師的時間和精力要求極高，加之護(hù)士實習(xí)生臨床工作繁瑣、負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致其掌握度不高，進(jìn)而影響教學(xué)效果。而目標(biāo)學(xué)習(xí)法是一種將臨床實際工作內(nèi)容進(jìn)行分類和分級，有助于護(hù)士提前掌握學(xué)習(xí)的內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，避免學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)盲目性，進(jìn)而提升帶教效果[7-8]。基于此，本研究探討RICU 護(hù)士實習(xí)生帶教中應(yīng)用目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，選擇2018 年3 月至2021 年3 月江蘇省人民醫(yī)院RICU 護(hù)士實習(xí)生100 名，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各50 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次進(jìn)入RICU 實習(xí)；由工作時間＞3 年且經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任帶教老師；考核相關(guān)資料完整；簽署教學(xué)研究同意協(xié)議，且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病、因事請假或曠課不低于2 次。對照組中男2 名，女48 名；年齡18～23 歲，中位年齡22.00（21.00，22.00）歲。觀察組中男3 名，女47 名；年齡18～23 歲，中位年齡21.00（21.00，22.00）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用CBL 教學(xué)：帶教老師可根據(jù)RICU 培訓(xùn)要求制訂教學(xué)計劃，并通過視頻播放、PPT 等形式展示相關(guān)病例，并進(jìn)行集中授課和操作演練。帶教老師通過微信群向?qū)嵙?xí)生發(fā)放患者資料及典型病例，鼓勵護(hù)士實習(xí)生整理資料和病例，并通過若干個問題啟發(fā)護(hù)士實習(xí)生的思路，并要求其提前查閱資料并準(zhǔn)備討論；帶教老師引導(dǎo)并組織學(xué)生分析、討論和解決問題，完善護(hù)士實習(xí)生的護(hù)理方案；結(jié)束后，帶教老師總結(jié)和點評學(xué)生的表現(xiàn)，系統(tǒng)分析病例，對重要的知識點進(jìn)行點撥、啟發(fā)，并詳細(xì)解答護(hù)士實習(xí)生提出的問題。每周由護(hù)士實習(xí)生輪流依次匯報，由帶教老師指定病例。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施目標(biāo)學(xué)習(xí)法。①建立學(xué)習(xí)目標(biāo)。根據(jù)本科室護(hù)士實習(xí)生學(xué)習(xí)計劃的難易度，設(shè)計學(xué)習(xí)目標(biāo)。甲級：帶教老師引導(dǎo)護(hù)士實習(xí)生掌握相關(guān)知識，包括常規(guī)藥物配置方法、口腔干預(yù)、物理降溫、科室環(huán)境、吸氧、霧化吸入等；乙級：指導(dǎo)各類氣霧劑的使用方法、中心吸痰、心電監(jiān)護(hù)法、動脈采血法；丙級：無創(chuàng)呼吸機的佩戴方法、正確使用心電圖機、解讀血氣分析結(jié)果、氣道管理、高流量通氣、呼吸機輔助通氣等；丁級：相關(guān)疾病護(hù)理方法、科室常見疾病及電子系統(tǒng)化管理護(hù)理文書等。根據(jù)上述內(nèi)容，由帶教老師制訂針對性的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并引導(dǎo)護(hù)士實習(xí)生根據(jù)相關(guān)順序?qū)W習(xí)。②學(xué)習(xí)方法。護(hù)士實習(xí)生組成學(xué)習(xí)小組，根據(jù)自身情況在不同疾病內(nèi)容中學(xué)習(xí)，由經(jīng)驗豐富的帶教老師結(jié)合資料、圖片、教學(xué)目標(biāo)等設(shè)計教學(xué)問題，學(xué)習(xí)小組組長組織討論目標(biāo)問題，之后總結(jié)及匯報最終問題，由帶教老師點評結(jié)果，鼓勵護(hù)士實習(xí)生提出新的問題，完善護(hù)士實習(xí)生的知識結(jié)構(gòu)。③結(jié)合病例學(xué)習(xí)。帶教老師要求護(hù)士實習(xí)生先進(jìn)行患者病史采集及資料收集，之后由其指導(dǎo)護(hù)士實習(xí)生，并帶護(hù)士實習(xí)生體驗疾病臨床癥狀，使護(hù)士實習(xí)生結(jié)合學(xué)習(xí)結(jié)果對病例情況進(jìn)行綜合評估，并區(qū)分相近病例的護(hù)理要點。第2 天帶教老師組織護(hù)士實習(xí)生進(jìn)行討論，由護(hù)士實習(xí)生陳述自己的觀點，提出對RICU 護(hù)理方面的理解，并對上次遺留的問題進(jìn)行解答；最后帶教老師分析病史采集和病例護(hù)理過程中存在的問題，對疑難問題和重點知識進(jìn)行深入講解。兩組培訓(xùn)的師資力量及條件均相等，帶教時間為4 周。

1.3 評價指標(biāo)

①出科成績：帶教4 周結(jié)束時，通過筆試和臨床操作的方式考核兩組護(hù)士實習(xí)生基礎(chǔ)知識和實踐技能等，其中筆試包括客觀題評分、主觀題評分，均為百分制；操作成績（學(xué)習(xí)目標(biāo)中各項操作），共計100 分；案例分析（帶教老師給出案例），由帶教老師打分，共計100 分，得分越高表示成績越好。②護(hù)士實習(xí)生對教學(xué)方法的認(rèn)可情況：帶教4 周結(jié)束時，采用自制問卷調(diào)查表對護(hù)士實習(xí)生進(jìn)行關(guān)于教學(xué)方法認(rèn)可情況的量化評分調(diào)查，該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.821，重測效度為0.801，主要包括提升判定性思維能力、拓寬知識面、提升自學(xué)能力、明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及全面掌握知識5 項，每項均采用5 級評分法，1 分為很不同意，2 分為不同意，3 分為不確定，4 分為同意，5 分為非常同意。③教學(xué)滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表評估護(hù)士實習(xí)生對教學(xué)結(jié)果的滿意度，該調(diào)查表Cronbach’s α 系數(shù)為0.843，重測效度為0.816，主要內(nèi)容為教學(xué)方法效果、積極性、自我成長等，采用5 級計分法（1～5 分），共計100 分，評分≥85 分為非常滿意，70 分≤評分＜85 分為滿意，60 分≤評分＜70 分為一般，50 分≤評分＜60 分為不滿意，評分＜50 分為非常不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗所有計量資料，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，偏態(tài)的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitey U 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士實習(xí)生出科成績比較

觀察組案例分析、操作成績、主觀題評分及客觀題評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)士實習(xí)生出科成績比較（分，）

表1 兩組護(hù)士實習(xí)生出科成績比較（分，）

2.2 兩組護(hù)士實習(xí)生對教學(xué)方法的認(rèn)可情況比較

觀察組提升判定性思維能力、拓寬知識面、提升自學(xué)能力、明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及全面掌握知識評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)士實習(xí)生對教學(xué)方法的認(rèn)可情況比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組護(hù)士實習(xí)生教學(xué)滿意度比較

觀察組教學(xué)滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)士實習(xí)生教學(xué)滿意度比較[例（%）]

3 討論

RICU 是一門較為復(fù)雜的學(xué)科，單純理論教學(xué)無法使護(hù)士實習(xí)生真正掌握疾病相關(guān)知識，導(dǎo)致護(hù)士實習(xí)生在進(jìn)入RICU 時，常面臨臨床操作不熟練、環(huán)境陌生等情況，導(dǎo)致其很難在短時間內(nèi)適應(yīng)該種環(huán)境，無法準(zhǔn)確解決遇到的實際問題[9-10]。因此，需尋求一種合理的帶教方式，以提升護(hù)士實習(xí)生各項知識掌握情況，使其可全面地適應(yīng)工作。

CBL 教學(xué)以臨床案例為基礎(chǔ)，帶教老師提出問題，引導(dǎo)護(hù)士實習(xí)生對臨床案例進(jìn)行討論和分析，使護(hù)士實習(xí)生逐步鍛煉自己的自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，進(jìn)而建立和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提升帶教效果[11-12]。同時，小組討論結(jié)束后由帶教老師總結(jié)和點評學(xué)生表現(xiàn)，并對重點知識點進(jìn)行點撥、啟發(fā)，有助于提升護(hù)士實習(xí)生對知識的掌握度[13-14]。但CBL 教學(xué)中帶教老師在教學(xué)前需準(zhǔn)備更多，對帶教老師的時間和精力要求較高；且護(hù)士實習(xí)生的護(hù)理工作繁瑣、負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)過程中存在一定的盲目性，影響帶教效果[15-16]。而目標(biāo)學(xué)習(xí)法是通過分類分級羅列臨床實際內(nèi)容，有助于護(hù)士實習(xí)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，提升自身知識及技能[17]。結(jié)合上述情況，推測目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)或可提升RICU 護(hù)士實習(xí)生的帶教效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組提升判定性思維能力、拓寬知識面、提升自學(xué)能力、明確學(xué)習(xí)目標(biāo)及全面掌握知識評分均高于對照組，提示護(hù)士實習(xí)生對目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)的認(rèn)可度高，認(rèn)為其可明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，提升自身自學(xué)能力、判定性思維，拓寬知識面及全面掌握知識情況。分析原因，目標(biāo)學(xué)習(xí)法中將RICU 分護(hù)理內(nèi)容分為甲級、乙級、丙級、丁級，使護(hù)理實習(xí)生提前掌握學(xué)習(xí)的相關(guān)內(nèi)容，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，有助于帶教老師根據(jù)不同級別的學(xué)習(xí)內(nèi)容展開工作，便于護(hù)士實習(xí)生對自身護(hù)理技能進(jìn)行全面掌握，減少學(xué)習(xí)期間盲目性[18-19]；同時目標(biāo)學(xué)習(xí)法可使護(hù)士實習(xí)生按照設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，確保其在學(xué)習(xí)過程中主動向帶教老師提出問題，提升其自學(xué)能力[20-21]。此外，目標(biāo)學(xué)習(xí)法中結(jié)合病例學(xué)習(xí)，要求護(hù)士實習(xí)生先收集病例資料和采集患者病史，并在帶教老師引導(dǎo)下，綜合評估病例情況，區(qū)分相近病例的護(hù)理要點，并于第2 天由帶教老師組織護(hù)士實習(xí)生討論，深入講解疑難問題和重點知識，便于護(hù)士實習(xí)生熟練掌握操作技術(shù)，產(chǎn)生一定的成就感和滿足感，使其能夠進(jìn)入一個較好的學(xué)習(xí)循環(huán)中，更積極探索相關(guān)實踐內(nèi)容，拓寬自身知識面及知識掌握情況[22-24]。

本研究還觀察兩種帶教方法的護(hù)士實習(xí)生出科成績，結(jié)果顯示，觀察組案例分析、操作成績、主觀題評分及客觀題評分均高于對照組，提示目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)可提升RICU 護(hù)士實習(xí)生的基礎(chǔ)知識和技術(shù)的掌握度。究其原因，目標(biāo)學(xué)習(xí)法中護(hù)士實習(xí)生積極主動地學(xué)習(xí)和提問，提升帶教老師的帶教積極性，且?guī)Ы汤蠋熍c護(hù)士實習(xí)生進(jìn)行教學(xué)互動期間，回答護(hù)士實習(xí)生提出的問題，有助于帶教老師重新梳理相關(guān)知識結(jié)構(gòu)，全面強化基本理論知識和操作技能，提升臨床護(hù)理質(zhì)量[25-26]。因此，目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)可進(jìn)一步提高護(hù)士實習(xí)生出科成績。此外，趙瑪麗等[27]研究指出，目標(biāo)教學(xué)法可提升消毒供應(yīng)中心護(hù)生對教學(xué)的滿意度。因此本研究觀察兩種教學(xué)方法的教學(xué)滿意度，結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)滿意度高于對照組，提示目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)可提升護(hù)士實習(xí)生教學(xué)滿意度。分析其原因，目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)有助于提升護(hù)士實習(xí)生的主動性和積極性，獲得較好的基礎(chǔ)知識及操作技術(shù)的掌握度，進(jìn)而提高其對教學(xué)滿意度。

綜上所述，目標(biāo)學(xué)習(xí)法聯(lián)合CBL 教學(xué)可提升RICU 護(hù)士實習(xí)生對教學(xué)方法的認(rèn)可情況，提高教學(xué)滿意度及護(hù)士實習(xí)生的出科成績。