常規超聲結合彈性成像對特發性肉芽腫性乳腺炎和導管內原位癌的鑒別診斷價值

邢博緣 張秉宜 劉 捷 閆紫薇 董 夢 李幸子

1.湖北省宜昌市第一人民醫院超聲影像科，湖北宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第一人民醫院病理科，湖北宜昌 443000

特發性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis，IGM）是一種非哺乳期乳腺炎，形成以肉芽腫為病理特征的乳腺慢性炎癥性疾病，臨床表現為非周期性乳腺疼痛、乳頭溢液、乳腺腫塊等[1]。二維超聲無明顯特征性，主要表現為形態不規則，回聲不均勻，部分血供豐富，由于臨床表現、影像學特征與導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）表現相似，常被誤診為乳腺癌。本研究采用常規超聲結合彈性成像技術分析IGM 和DCIS 二維及彈性圖像特征，比較常規超聲結合彈性成像技術對IGM 和DCIS 的鑒別診斷價值，以期提高IGM 的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年7 月湖北省宜昌市第一人民醫院超聲科行常規超聲和彈性成像技術檢查并通過空心針穿刺活檢或手術病理確診的IGM 患者為IGM 組（45 例），DCIS 患者為DCIS 組（56 例）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

采用韓國三星RS80A 超聲診斷儀，L3-12A 探頭（頻率為5～13 MHz）進行檢查。患者取仰臥位，雙手抱頭，暴露乳腺，并對每側乳腺和腋窩淋巴結進行多切面掃查。所有圖像依據2013 年BI-RADS 詞典中詞匯對病灶進行描述及分類[2]。調整圖像，獲取病灶最大徑，清晰顯示病灶與周圍組織關系，記錄病灶大小、形態、方位、邊緣、內部回聲、鈣化、血流、同側腋窩淋巴結等信息。調整圖像，切換至超聲彈性成像模式，檢查所選取的感興趣區包括病灶及周圍正常乳腺組織，探頭垂直皮膚并在病灶部位輕微振動，當壓力指數達到理想狀態時，右側指示標記豎格顯示為一格及以上綠色即可。觀察并記錄每個病灶彈性圖的彩色分布情況，并按標準進行分類，同時記錄彈性比值。依據Adler 半定量方法[3]對病灶進行血流分級：0 級，無血流信號；Ⅰ級，點狀血流信號；Ⅱ級，1 條較長血管或3～4 條較細的血管；Ⅲ級，2 條以上較長血管。彈性成像采用改良5 分法評分標準[4]：1～3 分為良性病灶，4～5 分為惡性病灶。由兩名高年資主治醫師采用雙盲法分析所有超聲圖像，當診斷意見不一致時，由1 名副主任醫師以上職稱診斷，并共同討論達成共識后確定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；受試者操作（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算診斷IGM 的靈敏度、特異性及彈性比值的最佳截斷值。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較

IGM 組年齡20～65 歲，平均（39.9±10.0）歲；病灶最大直徑為0.9～4.8 cm，平均（2.7±1.1）cm。DCIS 組年齡27～76 歲，平均（47.1±11.2）歲；病灶最大直徑為0.9～4.9 cm，平均（2.2±0.9）cm。兩組年齡、病灶最大直徑比較，差異有統計學意義（t=5.216、2.625，P ＜0.05）。

2.2 兩組超聲影像學特征比較

兩組乳腺病灶的內部回聲、后方回聲特征、微鈣化、周圍組織水腫、同側腋窩淋巴結腫大、彈性評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；而兩組乳腺病灶的形態、方位、邊緣、導管擴張、血流分級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1、圖1～2。

表1 兩組超聲影像學特征比較（例）

2.3 兩組超聲彈性比值比較

IGM 組彈性比值為（1.92±0.34），低于DCIS 組的（3.45±1.14），差異有統計學意義（t=8.623，P ＜0.05）。

2.4 彈性比值診斷IGM 的ROC 曲線結果

應用彈性比值診斷IGM 的最佳臨界值為2.27，診斷的敏感度和特異性分別為86.70%和94.60%，曲線下面積為0.818（95%CI：0.706～0.929，P ＜0.05）。見圖3。

3 討論

IGM 是一種少見的乳腺良性炎癥性疾病，其病因至今尚未闡明，可能與自身免疫反應、妊娠、感染、激素紊亂、服用避孕藥有關，若治療不及時，容易反復發作，是僅次于乳腺癌的難治性乳腺疾病[5-7]。既往研究顯示，IGM 好發于近期妊娠或有哺乳史的育齡婦女，本研究中IGM 患者年齡顯著小于DCIS 患者，與文獻[8]報道相符。DCIS 為乳腺導管上皮細胞惡性增生，但未突破導管的基底膜，發展為浸潤性乳腺癌具有較高的風險，其臨床表現為乳腺腫塊伴或不伴乳頭溢液，單側乳腺受累常見，多發生在乳腺的外側緣[9-10]。DCIS的二維超聲無明顯特征性，主要表現為形態不規則，邊緣不光整，部分呈“蟹足樣”“毛刺征”表現、多數呈平行位生長，其臨床表現、超聲特征與IGM 相似，二維超聲極易誤診[11-12]。本研究結果顯示，IGM 患者乳腺二維超聲顯示形態不規則占91.11%（41/45），呈平行位生長占84.44%（38/45），邊緣不光整占88.89%（40/45）。DCIS 患者乳腺二維超聲顯示形態不規則占82.14%（46/56），呈平行位生長占71.43%（40/56），邊緣不光整占85.71%（48/56）。提示二維超聲特征對鑒別診斷IGM 與DCIS 沒有幫助，因此，當患者無明顯臨床癥狀時，易誤診為惡性[13-14]。

IGM 在二維超聲表現為混合性回聲，后方回聲無明顯改變，病灶內多無微鈣化，乳腺導管多無擴張，并伴有周圍組織水腫及同側腋窩淋巴結腫大；DCIS 內部以低回聲為主，多數病灶含有微鈣化，無組織水腫及同側腋窩淋巴結腫大，可能與IGM 在病理上多表現為導管內炎癥細胞滲出，上皮細胞增生，周邊組織漿細胞及淋巴細胞浸潤有關，而DCIS 表現為導管內腫瘤細胞惡性增生，鈣鹽沉積形成微鈣化，其鈣化多為沿導管方向走行，成簇狀分布，一般無炎癥反應表現[15-19]。超聲彈性成像技術已發展成為一種客觀評價組織硬度的方法，彈性評分是通過色彩來分辨不同組織的彈性屬性，藍色表示最硬組織，紅色表示最軟組織。超聲彈性比值法是通過比較兩個區域彈性系數的差異反映硬度比值，從而更加客觀地評估病灶的硬度[20-21]。本研究結果顯示，IGM 患者彈性比值為（1.92±0.34），彈性評分多為1～3 分。IGM 以肉芽腫形成為主要特征，由于炎癥細胞浸潤，導管擴張，部分形成膿腫，其硬度明顯低于DCIS，與姚春等[22]研究結果相似，然而其并未報道診斷IGM 與乳腺癌彈性比值的閾值及評估彈性比值在鑒別IGM 與乳腺癌方面的診斷效能。本研究結果顯示，IGM 患者彈性比值顯著低于DCIS 患者，應用應力式彈性成像測得的彈性比值鑒別診斷IGM 與DCIS 的臨界值為2.27，以此臨界值鑒別診斷IGM 與DCIS 的效能最高，彈性比值作為一種半定量方法，客觀反映病灶與周圍正常組織的相對比值，同時避免了檢查醫師的主觀判斷對檢查結果的影響，早期診斷IGM 可減少患者不必要的手術，這個結果與相關學者[23-24]的研究結果一致。DCIS 患者彈性比值為（3.45±1.14），彈性評分多為4～5 分。DCIS 的腫瘤細胞位于導管內，病理基礎為腫瘤細胞的快速生長致部分腫瘤細胞缺氧壞死，同時纖維組織過度增生導致鈣鹽沉積并形成微小鈣化，腫瘤細胞本身會導致彈性物質在導管或小血管周圍聚集，從而導致病灶的彈性增加[25-27]。乳腺腫瘤內部及周圍的結構變化，解釋了本研究結果，并與之相一致。

本研究納入結節形態、方位、邊緣、內部回聲、后方回聲特征、微鈣化、導管擴張、周圍組織水腫、血流分級、同側腋窩淋巴結腫大、彈性成像等多模態超聲特征，分析IGM 與DCIS 患者的影像學特征，得出超聲彈性成像技術在診斷DCIS 中具有一定優勢。由于本研究樣本量有限，需進一步擴大樣本量，納入更多的多模態超聲特征，如超聲造影，同時需增加DCIS 類型以進一步分析探討彈性成像技術及超聲造影對DCIS 的診斷價值。

綜上所述，IGM 與DCIS 在二維超聲表現上有一定的相似，超聲彈性成像技術對于兩者的鑒別診斷有一定的價值。