腦室引流安裝支架的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用研究

黃 晨，景 峰，唐 蓮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）是神經(jīng)外科術(shù)后常見和重要的治療方法之一。EVD 在各類獲得性腦損傷（如顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦損傷及細(xì)菌性腦膜炎等）的治療中發(fā)揮著重要作用[1]。腦室引流基準(zhǔn)面的妥善固定和有效引流是顱腦手術(shù)后護(hù)理的重中之重，直接關(guān)系到手術(shù)成敗，并影響著術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。目前,臨床EVD 裝置的常規(guī)固定方法，即使用繩子將其捆綁在病床旁的欄桿或支架上，或采用膠布黏貼固定于床頭側(cè)的墻面上[3]。但此方法無法精確牢固的固定腦室引流裝置，且在為患者改變床頭角度時(shí)，需重新調(diào)整腦室引流裝置的高度和角度，增加了臨床護(hù)理的工作量。針對(duì)此，我科設(shè)計(jì)制作了腦室引流安裝支架，以實(shí)現(xiàn)更安全、有效的引流，并取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腦室引流安裝支架的設(shè)計(jì)及制作

1.1 材料及制作固定裝置由支架和底座板兩部分組成。支架和底座板均采用不銹鋼材質(zhì)，經(jīng)久耐用，牢固且不易變形損壞。腦室引流安裝支架各固件通過底座板和滑桿互相連接。支架部分主體由1 根水平方向的橫桿和1 根垂直方向的滑桿組成，兩者之間由調(diào)節(jié)塊連接。橫桿的兩端分別有1 個(gè)安裝塊，可將裝置固定于病床床板；安裝塊及調(diào)節(jié)塊與支架桿的連接處均有套筒，套筒內(nèi)分別安裝有滾珠，此滾珠可做球形滾動(dòng)，以降低安裝塊及調(diào)節(jié)塊與支架桿間的摩擦力。滑桿上方有一個(gè)支撐塊，連接有波紋管聯(lián)軸器、隨動(dòng)安裝板、連接軸體和隨動(dòng)連接柱，用于固定腦室引流裝置的滴管。裝置示意圖見圖1（掃描文末二維碼可查看腦室引流安裝支架的視頻及圖片）。

圖1 腦室引流固定裝置支架部分正面圖

1.2 設(shè)計(jì)原理固定裝置基于臨床實(shí)際需求設(shè)計(jì)，利用機(jī)械原理中的曲柄滑塊運(yùn)動(dòng)，將圓周運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為直線運(yùn)動(dòng)，避免了抬高床頭對(duì)引流角度及效果產(chǎn)生的影響。使用時(shí)，將裝置底座板放置于床墊下；調(diào)節(jié)床頭角度時(shí)，底座板會(huì)隨著床頭進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，但隨之產(chǎn)生的距離變化可經(jīng)由波紋管聯(lián)軸器進(jìn)行抵消，使滑桿不會(huì)因病床的抬升發(fā)生傾斜，可始終保持與地面垂直的狀態(tài)（見圖2）。同時(shí)，第三套筒內(nèi)安裝有無阻力鋼珠，可使滑桿在第三套筒內(nèi)上下移動(dòng)時(shí)不受阻力影響，從而實(shí)現(xiàn)在改變床頭角度時(shí)腦室引流裝置與腦室平面之間的距離始終不變。通過波紋管聯(lián)軸器的支撐，保證了滑桿的穩(wěn)定性。滑桿上設(shè)有雙向刻度標(biāo)尺，用于精確固定EVD裝置。

圖2 床頭抬高時(shí)腦室引流安裝支架示意圖

2 新型腦室外引流固定裝置的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)對(duì)象根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式，得出各組預(yù)估樣本量為25，以20%的樣本丟失率計(jì)算，得到每組需要樣本量為30。采用方便抽樣法，選取2018年7月至2019年1月收治于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科行顱腦外科手術(shù)后的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后行EVD 的患者；②年齡18～90 歲；③既往無精神疾病及認(rèn)知障礙，可獨(dú)立完成調(diào)查問卷；④頭部損傷嚴(yán)重程度評(píng)分HISS評(píng)分（Head Injury Severity Score）為1 分；⑤格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分＞12 分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦室外引流管留置期間自動(dòng)要求拔管出院的患者；②依從性差，不愿配合調(diào)查者；③其他非療效原因退出者。共納入患者60例，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并使用隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組男21 例，女9 例，平均年齡（58.50±15.59）歲，平均住院天數(shù)為（8.00±2.13）d。對(duì)照組男20 例，女10 例，平均年齡（58.83±17.26）歲，平均住院天數(shù)（9.57±4.21）d。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批編號(hào)：RJHK-2018-11）。術(shù)前研究者與患者及其家屬進(jìn)行溝通，介紹本次研究的目的、方法及相關(guān)儀器設(shè)備情況，消除其思想顧慮，獲得同意。整個(gè)研究遵循自愿、保密及公平有利原則。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 評(píng)價(jià)方法

2.2.1 干預(yù)方法兩組患者均接受顱腦外科術(shù)后EVD 術(shù)常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組采用常規(guī)腦室引流裝置固定方法，即使用繩子將腦室引流裝置捆綁在病床旁的欄桿或支架上，或采用膠布黏貼固定在床頭側(cè)墻上。觀察組使用腦室引流支架對(duì)EVD裝置進(jìn)行固定。

2.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)①EVD 裝置固定耗時(shí)：患者術(shù)后安返病房后，由研究小組護(hù)士記錄床位護(hù)士固定EVD 裝置、調(diào)節(jié)引流滴管高度及安置患者所需時(shí)間的總和。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者術(shù)后發(fā)生出血、感染、脫管、堵管、過度引流和頭痛[4]的發(fā)生情況。護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天分別對(duì)患者進(jìn)行頭痛評(píng)估。根據(jù)顱內(nèi)壓檢測結(jié)果判斷頭痛的性質(zhì)是高顱壓頭痛或低顱壓頭痛；采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，以0～10分計(jì)分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6 分為中等疼痛；7～9 分為重度疼痛；10分為強(qiáng)烈疼痛。③患者住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度：責(zé)任護(hù)士采用王璐等[5]編制的“住院患者護(hù)理工作滿意度量表”于患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。該量表由28 個(gè)封閉條目和1 個(gè)開放式條目構(gòu)成，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、出院指導(dǎo)5 個(gè)方面。每個(gè)條目有5 個(gè)選項(xiàng)，按1～5分計(jì)分，量表總分為28～140分；得分越高表明住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度越高。1 個(gè)開放式條目用于了解患者對(duì)住院管理的意見和建議。該量表具有良好的信效度。④醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)腦室引流裝置的認(rèn)可度：了解入組患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦室引流裝置固定方法的認(rèn)可度，以“很好、好、一般、不好”進(jìn)行4級(jí)評(píng)價(jià)。兩組分別調(diào)查患者30 例；并根據(jù)病區(qū)及主管醫(yī)師分組情況，選取主要使用常規(guī)方法固定及使用安裝支架固定的醫(yī)護(hù)人員各30名進(jìn)行調(diào)查。

2.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；變量間的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 EVD 裝置固定耗時(shí)觀察組30例患者EVD 裝置固定平均耗時(shí)（3.77±0.90）min，對(duì)照組30 例患者相關(guān)裝置固定平均耗時(shí)（28.87±6.77）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-20.143，P＜0.05）。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術(shù)后堵管、過度引流和低顱壓頭痛的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后出血、感染和高顱壓頭痛的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)前頭痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1 天及第3 天，觀察組頭痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3.3 患者及醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)①患者住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果顯示，觀察組患者的住院滿意度得分為（134.40±7.74）分，高于對(duì)照組的（123.57±9.90）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.721，P＜0.01）。②醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)腦室引流裝置的認(rèn)可度評(píng)價(jià)。觀察組醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)腦室引流安裝支架的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)固定措施，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)腦室引流安裝支架認(rèn)可度比較

4 討論

4.1 EVD 裝置固定支架的設(shè)計(jì)背景和創(chuàng)新點(diǎn)EVD裝置的固定已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，且已設(shè)計(jì)并研制出部分用于改良固定的用具和方法[6-11]。但現(xiàn)有裝置均無法克服“床頭角度改變的同時(shí)，引流裝置和腦室平面垂直且距離始終保持不變”這一技術(shù)難點(diǎn)。本研究在借鑒國內(nèi)外相關(guān)固定用具優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，使用曲柄滑塊的機(jī)械原理，對(duì)固定支架進(jìn)行了一定改良，有效解決了該技術(shù)問題，從而提升了臨床護(hù)理的工作效率。本項(xiàng)目的技術(shù)優(yōu)勢和創(chuàng)新點(diǎn)包括以下幾方面。①底座板設(shè)計(jì)：將底座板放置于床墊下即可使用，安全便捷，省去了繁瑣的安裝步驟，即使患者移動(dòng)也可確保引流的精確和安全。②雙向刻度標(biāo)尺：固定EVD 裝置的滑桿上有雙向刻度標(biāo)尺，可根據(jù)患者病情需要靈活調(diào)整高度。③將機(jī)械理論運(yùn)用于臨床護(hù)理工作：支架的設(shè)計(jì)利用了曲柄滑塊連桿裝置，將床頭抬高的曲線運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為直線運(yùn)動(dòng)，可保持床頭角度改變時(shí)EVD 管始終與腦室平面垂直且兩者間距不變，從而可以更精準(zhǔn)地控制EVD液量和速度。

4.2 EVD裝置固定支架的應(yīng)用效果

4.2.1 有助于提高臨床護(hù)理工作效率結(jié)果顯示，使用新型固定支架后，觀察組護(hù)士用于EVD 裝置固定的耗時(shí)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。可見，新型支架有利于優(yōu)化術(shù)后護(hù)理流程；且在實(shí)現(xiàn)精確固定的同時(shí)也避免了反復(fù)測量等工作，有效提高了臨床護(hù)理工作效率。

4.2.2 可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率正常成年人每天腦脊液引流不宜超過500 mL，一般應(yīng)控制在200 mL/d，平均引流速度＜15～20 mL/h，當(dāng)引流速度超過此數(shù)值時(shí)稱為過度引流[12-13]。過度引流可引起低顱壓頭痛。表2 顯示，觀察組患者術(shù)后堵管、過度引流及低顱壓頭痛的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。且表3顯示，觀察組通過精確有效的引流，觀察組術(shù)后第1 天及第3 天疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。腦室引流安裝支架通過對(duì)曲柄滑塊運(yùn)動(dòng)的合理運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了床頭角度改變的同時(shí)，EVD 管始終和腦室平面垂直且兩者之間的距離不變，可使EVD 裝置的位置和高度始終保持精確，有效減少了各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

表3 兩組患者手術(shù)前后頭痛評(píng)分比較 [n（%）]

4.2.3 有利于提高患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度住院患者滿意度調(diào)查是提升護(hù)理質(zhì)量的重要參考。我科根據(jù)臨床實(shí)際需求，設(shè)計(jì)腦室引流安裝支架，并運(yùn)用于臨床護(hù)理，使術(shù)后安置EVD 的時(shí)間明顯縮短，患者頭疼等并發(fā)癥明顯減少，提升了臨床護(hù)理質(zhì)量，提高了患者住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度。該支架設(shè)計(jì)操作便捷，減少了醫(yī)護(hù)人員的操作時(shí)間、提升了臨床工作效率，且固定精確可保引流安全有效，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，得到醫(yī)、護(hù)、患的一致認(rèn)可。

5 小結(jié)

研究在結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)際需求，設(shè)計(jì)制作了EVD 裝置固定支架，實(shí)現(xiàn)了對(duì)EVD液量和引流速度的精準(zhǔn)控制，減少了護(hù)士在護(hù)理過程中因患者床頭角度的變化需反復(fù)測量及固定引流裝置的工作，有效提高了臨床工作效率，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升了住院患者滿意度，得到醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的認(rèn)可。但由于本研究樣本數(shù)量較小，固定裝置的有效性還有待后續(xù)通過多中心、大樣本研究加以證實(shí)。