先天性無痛無汗癥伴驚厥新生兒1例護理體會

寇佳妮，陸春梅，季福婷

（復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102）

先天性無痛無汗癥（congenital insensitivity to pain with anhidrosis，CIPA）又稱遺傳性感覺和自主神經障礙（hereditary sensory and autonomic neuropathy，HSAN）Ⅳ型，是一種以無汗及對疼痛刺激無反應為基本特征的單基因遺傳病[1]。CIPA 臨床表現為反復發作、原因不明的發熱、感染和精神發育遲滯[2]。全球僅報道數百例，每125 萬新生兒中有1 例發病[3-6]。CIPA 病因至今不明，現多認為是由于酪氨酸受體激酶1（NTRK1）的基因突變導致神經生長因子生成減少，進一步造成無髓神經纖維減少或消失所致[7-9]。痛覺缺失可能與脊髓后根神經節傷害性神經元缺損、纖維束缺失有關。2020年1月4 日，我科收治1 例CIPA 患兒，經治療護理后癥狀緩解，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒，女，出生于2019年11月22 日，出生體質量3 100 g，出生1 min 及5 min 時Apgar 評分均為10 分。其母G1P1，孕39+1周，自然分娩。患兒于12月16 日無明顯誘因下出現發熱，熱峰42℃，伴全面性驚厥發作1 次，歷時＜5 min。12月20 日于當地醫院查血常規，示中性粒細胞0.13×109/L；患病期間無驚厥、嘔吐、血便、血尿等。外院治療效果不佳，患兒仍有發熱，體溫波動在38～38.9℃，熱峰1 次/d，均在夜間，物理降溫后有所緩解。為求進一步診治，就診于我院門診，并于2020年1月4 日因“反復發熱2 周，驚厥1次”收治入院。入院查體：四肢肌張力增高，以雙上肢為主；疼痛刺激不明顯；考慮無汗癥可能，發汗試驗為陽性。

1.2 治療及轉歸入院后給予氨芐西林鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶及氟康唑聯合抗感染治療，完善免疫功能檢測未見明顯異常，1月10日行骨髓細胞學檢查，提示增生象。住院期間多次檢查提示粒細胞缺乏，予入暖箱保護性隔離。1月11 日夜間，患兒在暖箱中出現超高熱，體溫40.8℃，伴腦性尖叫、噴射性嘔吐、雙眼凝視，予積極散熱、物理降溫后復測肛溫37.3℃。患兒入院后體溫波動明顯，以夜間為主，每日高熱1～2 次，物理降溫后可恢復正常。動態監測C-反應蛋白均在正常范圍內，血、尿、痰及腦脊液培養亦未見異常，考慮先天性非感染性疾病可能，予出暖箱，置于小床上。1月13日患兒夜間肛溫降至33.3℃，予再次入暖箱復溫。1月13 日視頻腦電圖提示：異常嬰兒腦電圖，睡眠期少量多灶性尖波、棘波、尖慢波發放。1月22日新生兒Panel基因測序顯示檢測到NTRK1 基因雜合變異。NTRK1基因是常染色體隱性遺傳的先天性觸覺遲鈍伴無汗癥和常染色體顯性遺傳的家族性甲狀腺髓樣癌致病基因，證實該患兒為CIPA。因該病無法臨床治愈，只能給予對癥支持治療，治療后患兒病情較為穩定，隨后家屬主動要求出院。

2 護理

2.1 病情監測患兒入院后給予24 h 心電監護，監測并記錄其生命體征。其間，注意觀察患兒面色、精神反應、肌張力及尿量情況，重點監測體溫。因患兒先天性汗腺缺乏，體表溫度易受外界環境影響，故以肛溫作為常規體溫監測方式。每4 h 測體溫1 次，測量時使用無菌薄膜手套包裹電子體溫計，并使用石蠟油潤滑包裹體溫計尖端部位，一手固定患兒雙側腳踝，屈膝屈髖，暴露臀部，另一手持體溫計插入其肛門，插入深度2 cm左右。護理過程中，需警惕患兒有無發生高熱驚厥，一旦發生病情變化，立即通知醫師，并給予相應處理。

2.2 維持體溫穩定

2.2.1 高熱護理心率變化可間接反映體溫變化。護士每小時至少評估1 次患兒生命體征，當發現患兒心率＞160 次/min 時，立即予復測肛溫。當肛溫＞37.5℃時立即給予物理降溫（如松解包被、冷水袋冷敷、溫水沐浴等），且于半小時后復測體溫并做好記錄。其間，患兒物理降溫效果良好。因藥物降溫需通過機體出汗散發熱量達到降溫效果，故在患兒基因檢測報告未出、未確診之前，先行發汗試驗以驗證其汗腺功能。具體試驗方法：在患兒頸部、軀干及四肢等部位均勻涂抹碘伏溶液，涂抹時避開眼睛、口唇及會陰部；待干后使用粉撲均勻撒上一層淀粉，暖箱溫度上調1℃，觀察15 min；其間注意患兒生命體征變化。15 min 后，患兒全身皮膚干燥，未見藍色變化，提示汗腺功能缺失，故不宜采用藥物降溫。發汗試驗結束后立即給予患兒溫水沐浴，洗凈淀粉及碘伏。

2.2.2 體溫過低的護理患兒因汗腺功能缺失，存在散熱障礙，易出現體溫過高。但日常護理中，在關注患兒散熱及高熱護理的同時，還需警惕低體溫的發生。由于新生兒體溫調節中樞尚未發育完全，體溫易受外界環境影響，需密切觀察并及時處理患兒體溫過低的情況。本例患兒出暖箱當天夜間出現體溫不升，肛溫僅33.3℃。此時僅依靠添加衣物很難有效提升患兒體溫，故遵醫囑借助暖箱復溫。暖箱初始溫度設置為34.3℃（高于肛溫1℃），待箱內預熱后，去除患兒衣物將其置于暖箱中，每小時上調箱溫0.5℃并復測患兒體溫1 次，直至患兒體溫回升至大于36.5℃，將箱溫調整至30℃（既往護理中30℃箱溫可維持患兒體溫在正常范圍內）。待患兒體溫平穩24 h后，再次出暖箱置于小床上。考慮當時為冬季，雖然新生兒病室溫度恒定設置為24～26℃，但考慮到窗口處夜間溫度仍偏低，故將患兒小床置于遠離窗口位置，同時夜間使用雙層包被包裹。為避免頻繁打開包被導致體溫下降，患兒出暖箱后使用電子體溫計監測腋溫，僅當腋溫異常時才復測肛溫。經以上措施護理，患兒出暖箱后體溫維持在正常范圍內，未再出現體溫過低現象。

2.3 視頻腦電圖檢查相關護理新生兒驚厥發作癥狀相對不典型，故需行床旁視頻腦電圖檢查（video elecrtoencephalography，VEEG）以識別是否有驚厥發作。VEEG 是一種即刻、簡便、無創的腦功能監測方法[10]。我科從2017年開始，由經過培訓的護士開展床旁VEEG 監測，有效縮短了從醫囑開具到操作執行的時間間隔，也為及時發現異常腦電圖、開展早期干預提供了依據。VEEG 檢查的相關護理包括以幾個方面。①頭皮清潔及按摩。該例患兒毛發稀疏且柔軟，故未予剃頭，使用濕紙巾擦拭清潔頭皮，并采用醫用磨砂膏對電極放置處的頭皮進行按摩，以去除油脂，降低阻抗。按摩時注意動作輕柔，避免損傷頭皮。②用物準備。患兒頭圍37 cm，選擇34 號腦電圖帽，佩戴時注意左右對稱。向3 L 袋內注入1 L 滅菌注射用水，制成水枕，置于患兒枕后。③體位護理。監測過程中全程使用水枕，每2 h 給患兒更換1 次體位，取側臥位與仰臥位交替，防止電極壓傷頭部。④監測注意事項。考慮到本例患兒既往有驚厥發作史，選擇監測時長為24 h，每隔4 h休息1 h。監測過程中保證患兒面部及四肢在攝像頭范圍內，如患兒哭鬧、躁動明顯，可使用安撫奶嘴進行安撫。⑤檢查后護理。監測結束后取下腦電圖帽，用濕紙巾擦去患兒頭皮的殘余導電膏，并觀察局部皮膚情況。監測過程中未發現破損及電極壓傷。當天檢查結果回報異常嬰兒腦電圖，提示存在腦損傷。

2.4 驚厥的護理保持病房安靜，相關護理操作盡量集中進行，避免刺激患兒。患兒驚厥發作時，注意觀察發作持續時間、間隔時間，及患兒神志及瞳孔變化等；同時勿用力按壓抽搐側肢體，防止骨折。患兒發生驚厥時，立即將其頭偏向一側，保持呼吸道通暢，遵醫囑予鼻導管低流量吸氧及鎮靜藥物對癥治療。

2.5 患兒住院期間家屬的心理支持患兒住院期間處于母嬰分離狀態，床位醫生常規每天通過電話向家屬解釋患兒病情，讓其了解患兒的疾病進展及診療計劃，如有病情變化隨時告知家屬。醫護人員與患兒家屬建立良好的關系，并給予其積極有效的信息支持；收到基因檢測結果后，第一時間告知家屬。患兒家屬有想要二胎的想法，但又擔心遺傳該病，醫護人員給予耐心解釋，并建議患兒父母雙方進行基因測序，以明確該基因來源于突變還是自身攜帶。如相關基因為父母一方自身攜帶，則二胎患病率為25%。第二胎孕育后，攜帶相關基因報告進行產前診斷，可有效規避罹患該疾病新生兒的出生。通過上述心理支持，家屬對患兒疾病有了進一步認知，能夠接受患兒目前的疾病狀態，并對孕育二胎有了一定信心。

2.6 宣教及隨訪因患兒存在痛覺異常和排汗障礙，指導其家屬掌握正確的降溫措施并積極預防外傷成為健康宣教的重點內容。相關措施可在一定程度上緩解患兒的病情進展，提高其生存質量。指導患兒家屬控制好室內環境溫度，每天做好患兒體溫監測，如出現發熱，及時給予物理降溫，警惕患兒體溫升高出現高熱驚厥。驚厥發作時，勿用力按壓肢體以防骨折。如驚厥狀態持續不能緩解，應立即就醫。患兒因痛覺異常，可能會出現自殘行為。醫護人員需指導家屬做好患兒外傷的預防，勤剪指甲，加強看護，給患兒創造一個安全的生活環境。患兒因排汗障礙，皮膚容易干燥、發生皸裂，進而可增加其不適感及感染風險。指導患兒家屬給為其涂抹潤膚油，防止皮膚皸裂。患兒居住于農村，考慮到定期來院門診隨訪的諸多不便，醫護人員每月對其家屬進行電話隨訪，以了解病情。后續隨訪了解到，患兒智力發育落后，6月齡時因高熱醫治無效死亡。

3 小結

新生兒CIPA 在臨床上較為罕見，患兒預后不容樂觀。其主要癥狀為反復發熱、皮膚干燥、皮膚黏膜破損、不同程度的關節病變及智力發育落后等。CIPA 患者的觸覺、嗅覺、溫度覺存在不同程度的減弱[11]。其中以溫度覺減弱最為常見。針對此類疾病，日常護理工作中應警惕患兒體溫變化，預防高熱驚厥的發生，加強對患兒家屬的疾病知識宣教，開展針對性的個體化護理，以提高患兒的生活質量。