燒傷患者病房康復訓練延伸指導路徑的建立與應用研究

馬惠珍，張 娟，柴雪珺，馬月蘭，韋 娜，姚 苗

（寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川， 750001）

隨著加速康復外科理念和預康復理念的普及，燒傷患者的救治已從“治病救命”轉為“預防疾病、功能康復、提高預后生存質量和回歸社會”[1]。燒傷康復旨在最大限度改善燒傷患者的軀體功能，促使其回歸家庭和社會，并體驗有尊嚴和價值的生活[2-4]。2013 版[5]、2016 版[2]和2018 版[6]燒傷康復指南均建議，燒傷患者應盡早、主動或借助輔具進行肢體功能鍛煉，以盡可能達到病前功能狀態。延伸康復護理，在縱向層面是醫院、社區、家庭之間轉診時獲得整合照護，橫向層面是在不同科室轉住時獲得的持續性照護[7]。燒傷病房康復訓練延伸指導[8]是責任護士遵循康復治療師的訓練計劃，利用燒傷患者的非康復治療時間，在病房內對其進行功能訓練強化和康復知識的指導。目前，鑒于多數大面積燒傷患者病情危重和燒傷科醫護人員康復運動知識缺乏，燒傷患者的康復訓練多憑相關人員臨床工作經驗開展，且運動處方尚無統一標準。此外，康復技術人員緊缺和燒傷康復科專業性較強等因素也導致當前燒傷康復在臨床開展情況不容樂觀。基于此，本研究在檢索證據的基礎上，結合臨床實踐和燒傷患者的康復特點，制訂出分階段、精細化的康復訓練指導路徑，以促進燒傷患者功能康復，提升其遠期生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣的方法，以我院燒傷整形美容科3 個病區收治的燒傷患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～60 歲；②燒傷種類包括熱液、火焰、電流、蒸汽、熾熱金屬和化學物質等所致的燒傷；③大面積肢體燒傷伴手部及下肢燒傷；④燒傷程度為深Ⅱ度及以上；⑤意識清楚，具備基本的閱讀、理解和溝通能力；⑥自愿加入本研究且簽署知情同意書。排除標準：①伴有身體局部神經嚴重損害者；②既往有精神疾病史或存在智力障礙；③既往有藥物濫用或藥物成癮史；④具有康復治療禁忌證者；⑤合并其他部位嚴重并發癥者。以2019年6-12月收治的25 例患者作為對照組；以2020年5-10月收治的25 例患者作為觀察組。兩組患者年齡、性別及燒傷情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。干預前后兩組患者均無脫落。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組接受常規康復治療和護理，包括體位擺放、功能訓練和健康教育。每日由康復治療師或技師在科室的康復治療室指導患者訓練，康復治療時間為早上（9:00-11:00）或下午（15:00-17:00），每日1 次，每次30 min；其余時間訓練無康復技師指導。觀察組在對照組基礎上，科室康復小組達成協作共識，康復治療師、康復技師、康復護士和責任護士共同參與，按照團隊制訂的訓練路徑，由責任護士或康復護士指導患者于病房進行強化訓練。具體方法如下。

1.2.1.1 組建康復團隊康復團隊成員共21 名，具體人員情況及職責分工詳見表2。

表2 燒傷康復團隊成員構成及職責

1.2.1.2 制訂康復訓練延伸指導路徑團隊成員在頭腦風暴法和預調研的基礎上，結合科室康復護理質量評價等進行討論，以“燒傷患者康復質量持續改進”為切入點，明確相關人員的具體工作范疇，依據燒傷康復特點，本著分階段、精細化訓練的指導原則，將燒傷患者的康復訓練指導分為3 個階段：臥床階段、臥位-坐位-站位過渡階段，以及獨立步行階段。每個階段設置具體康復主題、訓練內容和訓練注意事項。以運動處方的制訂要求為參考，明確各康復主題對應的訓練時間、頻率、強度和時間點等。

1.2.1.3 規范康復訓練延伸指導路徑流程每日訓練前、中、后，康復護士或責任護士對患者進行綜合評估。運動前評估內容包括以下5方面。①心血管評估：觀察患者24 h內呼吸情況，評估有無發生胸悶或氣短；②肌力評估：采用0～5 級評分判斷四肢肌力；③瘢痕評估：采用專用瘢痕評估量表進行評估；④康復訓練意愿評估；⑤其他：了解患者24 h內接受治療的情況。訓練中和訓練后需評估患者的血壓、心率、血氧飽和度、疼痛程度、康復訓練耐受性、主訴和不良事件等。護士根據評估結果，征求康復治療師意見和患者的意愿，按照指導路徑實施干預。若患者能完成相應階段的訓練內容，且符合進階訓練的標準，可考慮實施進階訓練；若無法完成或未達到進階訓練標準則維持原階段訓練，直至可耐受并穩定完成進階訓練。

1.2.1.4 針對實施人員開展同質化培訓干預前，燒傷治療醫師、康復治療師、康復技師和心理治療師作為培訓師資，對團隊中的其余成員進行培訓。培訓采用線上、線下相結合的形式，每周1 次，共10 次。培訓內容均進行同步錄制并共享，供團隊成員隨時自主學習。經考核反饋，于所有成員均掌握培訓內容后實施干預。

1.2.1.5 延伸指導訓練方案的實施康復治療時，康復治療師先教會患者相關訓練方法。待患者掌握后，責任護士按路徑計劃，于患者回病房后落實訓練的督促指導。具體實施方案及訓練方法詳見表3及表4。

表3 燒傷患者康復訓練延伸指導路徑方案

表4 相關訓練主題的具體訓練方法

1.3 評價指標與工具康復治療師于患者接受康復治療前和出院前評估其肌力、步行和手功能改善情況。

1.3.1 肌力采用徒手肌力評定法[9-10]進行評價，將肌力分0～5 級。0 級：肌力完全喪失，無肌肉收縮；1 級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動；2 級：肢體能在床上平行移動但不能對抗重力；3 級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力；4 級：肢體能對抗阻力但肌力減弱；5 級：肌力正常。將12 個肌群的測評得分相加作為四肢肌力得分，范圍0～60分。

1.3.2 步行能力采用Holden步行功能分類（Functional Ambulation Classification，FAC）[11]進行評定。FAC 分為0～5級，對應0～5分。0級：無功能；1級：需大量持續性幫助；2級：需少量幫助；3級：需監護或言語指導；4級：在平地上能獨立步行；5級：在任何地方都能獨立行走。

1.3.3 手功能采用Michigan 手功能問卷（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）[12]進 行 評 估。MHQ 共37個條目，包含6個維度，即整體手功能、日常活動、工作情況、疼痛、外觀及手功能滿意程度。每個維度得分范圍為0～100 分。其中，疼痛維度評分越高表示疼痛程度越嚴重；其余維度評分越高則表示相應功能越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距描述；計數資料用頻數和構成比表示。以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者肌力及步行功能評分比較訓練前，兩組患者的肌力評分和步行功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）。康復訓練后，兩組患者出院前的肌力和步行功能均較之前有所提升，且觀察組效果優于對照組（P＜0.001）。見表6及表7。

表6 兩組患者肌力及Holden步行功能評分比較（分，x±s）

表7 兩組患者Holden步行功能評分比較

2.2 兩組患者訓練后手功能得分比較訓練前，兩組患者的手功能得分差異均無統計學意義（P＞0.05）。訓練后，觀察組患者除“工作情況”及“疼痛”維度外，其余各項手功能評分均優于對照組（P＜0.001）。詳見表8。

表8 兩組患者干預后Michigan手功能評分比較 （分，x±s）

3 討論

3.1 燒傷病房康復訓練延伸指導的安全性和可行性

3.1.1 循序漸進是路徑實施的原則由于燒傷康復的專業性和交融性較強，而進階式康復訓練指導路徑能夠滿足患者不同康復治療階段的康復需求。本研究在參照燒傷康復指南基礎上制訂的康復訓練延伸指導路徑，遵循循序漸進的原則，且適用于病房康復訓練，可在不借助復雜康復器械的情況下開展。康復訓練延伸指導路徑根據患者的病情進展和功能恢復程度，采取分期康復訓練策略。第1 階段為臥床期，主要實施保護性體位擺放、呼吸訓練和四肢肌力訓練，以預防肌肉攣縮，對抗關節失用，減少或避免肺部并發癥；第2 階段為姿勢轉變期，在上階段訓練的基礎上指導患者逐漸增加肢體活動范圍，促進臥姿-坐姿-站姿間的轉換，將運動能力、行走能力和生活自理能力納入訓練計劃；第3 階段為行走期，鼓勵強化訓練，為患者回歸家庭和社會做充分準備。燒傷康復相關指南指出，燒傷患者的康復需從受傷后開始介入并貫穿整個治療過程[13]。在燒傷患者病情平穩的情況下實施早期康復已被證實是安全可行的。在康復訓練過程中，系統評估是重要環節。本研究為保證以康復護士及責任護士為主導的康復訓練延伸指導的安全性，在訓練前、訓練中和訓練后，需認真評估患者的病情和功能狀態，在達到不同階段訓練要求的同時，護士進階式地有效落實各項康復訓練策略，同時將安全護理貫徹在整個康復訓練指導過程中。此外，明確各階段康復訓練延伸指導路徑的訓練標準和注意事項，使患者既可受益于在非康復治療時間段的康復訓練指導，又可最大程度保障康復安全。研究過程中，無患者要求退出，表明分階段、精細化的延伸指導路徑切實可行，患者具有較好的耐受性和依從性。

3.1.2 多學科團隊合作是路徑制訂與實施的保障有研究[14]報道，約80.1%燒傷患者的康復訓練是在燒傷病房或康復單元完成，且多數燒傷中心均倡導對患者實施強化康復訓練。本研究充分發揮多學科團隊協作優勢，整合醫療資源，將患者引向更好的康復結局。康復團隊中的康復醫師、治療師、技師、康復護士和責任護士分工明確、密切配合，通過整合康復醫療資源，在燒傷病房形成鏈條式康復路徑，并利用燒傷患者非康復治療時間段在病房內對其進行強化功能訓練和康復知識指導。根據患者對訓練效果的反饋可見，多數患者及其照護者對康復訓練延伸指導路徑的實施持肯定態度，認為此種康復訓練模式能夠使其在有限的住院時間內接受全面、充分的康復訓練和指導。護士在路徑的實施過程中，通過將健康教育與康復訓練指導有機融合，并在出院計劃中突出康復訓練指導內容，及時進行康復知識宣教，幫助燒傷患者及家屬了解燒傷救治的基本過程、預后及不同階段需要進行的康復治療措施；通過正確引導，改變其對康復治療的片面認識[15]，進而幫助患者盡快掌握多模態訓練方法，為患者的康復、轉歸及回歸社會奠定了良好基礎。

3.2 燒傷病房康復訓練延伸指導路徑的實施效果

3.2.1 可有效改善患者的軀體功能表6 顯示，干預后，觀察組患者肌力評分及步行功能評分均高于對照組（P＜0.05）。這提示康復訓練延伸指導路徑可有效促進大面積燒傷患者四肢肌力的恢復。相關研究認為，疾病早期在專業人員指導下開展的低強度、重復性康復訓練可有效刺激機體血管增生、促進相關功能恢復[16]。分級康復訓練方案可通過序貫式鍛煉的方法促進機體功能恢復，改善患者疾病轉歸[17]。而接受常規康復治療的對照組患者，可能由于訓練時間受限，不能達到強化和鞏固訓練效果的目的。對于燒傷后的關節功能障礙，除根據患者的具體情況選擇適當的康復治療方法外，往往需要聯合使用多種康復治療措施。有研究[14]指出，以提高肌力為目標的康復訓練可改善燒傷患者的軀體功能和健康狀態，其中以抗阻運動和有氧運動的應用居多。由結果可見，本研究中四肢肌力訓練、邁步訓練及自我功能訓練的聯合使用有利于改善患者軀體功能。

3.2.2 可有效改善患者的手功能表7 顯示，干預后，觀察組患者手功能總體評分高于對照組（P＜0.05）。這提示康復訓練延伸指導路徑可促進大面積燒傷患者手部功能的恢復。手背部燒傷后易發生瘢痕攣縮，導致手屈曲功能障礙。手術治療雖是解決瘢痕攣縮畸形的有效方法之一，但術后盡早、適時介入康復治療至關重要。康復治療主要包括壓力治療、牽伸治療、物理因子治療等，可有效對抗肢體攣縮，通過康復技師的手法來改善患者關節活動范圍。相關研究指出，在整個系統康復治療期間，需針對性、預見性地為患者制訂全周期康復診療計劃[18]。責任護士在康復訓練指導過程中，在床邊對患者進行一對一示范指導，盡量將日常活動與功能鍛煉結合起來。這一方面可幫助護士及時了解患者需求和康復狀況，另一方面也可向康復團隊及時反饋患者的病情進展情況，并不斷優化訓練方案，以促進患者肢體功能康復[19]。

4 小結

燒傷患者病房康復訓練延伸指導路徑具有較好的實用性和可行性，在強化燒傷患者住院期間四肢肌力、步行功能和手功能訓練方面有積極成效。后續研究可進一步擴大樣本量、延長隨訪時間進行探索，為燒傷患者制訂更科學、嚴謹的康復訓練方案提供參考。