DIP付費對醫院運營和績效管理意味著什么

文/梁小敏（遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院）

自2020年10月我國國家醫療保障局出臺了關于DIP付費的相關通知，就代表著DIP付費在全國范圍內的試點已經啟動，更大范圍地實施成為未來必然趨勢。緊接著2020年12月相關部門聯合出臺了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》文件，文件中明確提出醫院在全面實施DIP付費后，要把績效和成本管理作為抓手實現醫院精細化運營，推動醫院實現可持續發展目標，同時調動醫護人員工作積極性，提高患者就醫滿意度及體驗感。

一、DIP付費的概念及其應用范圍

DIP付費主要是為了合理控制醫保費用，是建立在大數據基礎上的病種組合管理體系，一般用于醫院住院患者費用結算，護理類、康復類、精神類等長時間住院的情況不宜納入。后期DIP付費也可拓展于門診繳費及建立各種醫療收費標準。相比于借鑒國外的DRGS付費方式來說，DIP付費方式更加符合我國實際情況。

二、DIP付費的應用原理

DIP付費應用原理可以簡單歸納為五個一原理：第一，有一個完整的信息庫，信息庫內容主要包含多個地區病例及政策，對其進行合理匯總、分類，任何一個地區要開展付費方式改革都需要先收集大量病例數據信息；第二，國家病種組合完整的目錄庫，包含主目錄和輔目錄，內容包括病例診斷情況及多種治療方法；第三，有一套點數分值付費標準，在患者病因明確后，要進一步確定點數支付標準，然后按照疾病類型進行分類，考慮同區域內醫保基金總額，根據總額確定每個點數精準的支付標準；第四，有一套成熟的、完整的監督管理機制，主要監督DIP付費執行和改革過程，并評估其結果；第五，有一支專業的醫療團隊，醫院實施DIP付費改革的任何一個環節都需要有專業的人員進行指導，所以為了成功進行DIP付費改革，醫療機構必須有一支優秀的專家團隊[1]。

三、DIP和DRGS 的區別

（一）相同點

1.制度層面

其一，目的一致，都是為了實現醫、患、保三方共贏，即提高醫療規范性、患者滿意度、醫保精準度，實現對醫療費用和醫療資源的合理管控，讓患者能夠適當減少就醫經濟壓力；其二，使用范圍一致，都是針對定點醫療單位住院患者繳費；其三，都是付費段改革的一種方式，對收費段沒有任何影響，收費段依舊采用項目劃分進行費用結算。

2.技術層面

其一，數據要求和實施條件一致，都按照國家基礎代碼要求，保障了結果具有可比性；其二，分值測算和相對權重的原理一致，都是在海量歷史數據的基礎上進行的，然后依據病種和病組準確預測病種分值和病種費率；其三，都要采用監督、管控、考核等方式應對醫療服務特殊情況，比如在實際支付標準測算期間，如果支付系數和醫療單位之間存在很強的關聯性，就很容易出現醫療單位級別越高，分值越高，支付額度也更多的情況，就使醫療單位出現固化虹吸患者的風險；其四都需要完善的結算、監督管理、考核機制，而且都是采用按照月度進行預付，年末進行清算的方式。

（二）差異點

1.付費設計的立足點不同

DIP付費方式注重于把病種組合當作一個獨立的單位，然后利用大數據技術對多個醫療機構、多個地區、多個時期的病患數據進行收集、整合、分析，并對不同病種給予相應的分值，從而體現出診療方式的導向作用。其中一切設計都基于尊重實際醫療事件的原則，通過具體分析實際病種診療花費的醫療資源，對其成本控制賦予導向作用[2]。DRGS付費方式更加注重把病例組合當作一個獨立單位，對醫療機構的相同病例采用相同治療方式，并規范診療行為操作，從而促進醫療機構從自身出發控制診療成本，在可以保障診療效果不受影響的情況下選擇消耗醫療資源較少的診斷方式，盡可能體現醫保付費的約束作用。

2.分組原理不同

兩者最大的不同在于DIP分組從細到粗，側重點在于對臨床存在的客觀真實的數據進行匯總分析，典型的特征是組內差異很小，而且是“一病、一操作、一組”，一般在10000項以上組數。DRGS 分組從粗到細，側重點在臨床經驗，主要依賴專家人為診斷和臨床路徑抉擇，典型特征組內差異很大，“多個操作一組或多個病例一組”，并且一般不多于1000組。二者具體分值差異如表1所示。

表1 DIP和DRGS 分組存在的區別

3.費率和點值不同

DIP付費方式主要有點值和病種分值兩種。DIP測算點值均值=加權平均年份住院總費用/預估DIP總體分值；DIP結算點值均值=本年度住院總體費用/本年度DIP總體分值，然后再利用優質區間模型建立的方式計算出最終的DIP預測點值和最終結算點值。DRGS付費方式主要有費率和相對權重兩種測算。DRGS費率=本年度預估住院總費用/預估DRGS總體權重。

4.監管難點不同

DIP監管實施的難點在于：其一，過分依賴歷史診斷數據，缺乏對于過去診斷數據的真實性考究，對于歷史數據信息中存在的問題無法完全避免，所以要隨著付費方式的改變，進一步加強對臨床診斷數據的更新、編碼更新，從而使病種目錄更加規范；其二，分組采用治療方式和疾病診斷兩種，并且根據病種分值進行費用支付，可能會間接地存在不良的引導作用，比如引導醫療機構使用技術水平高、分值高的方式對患者進行治療；其三，分組太詳細，對所有分組進行一一監管難度太大，而且部分病種之間分值差異很小，無法判斷其是否存在診療方式選擇不當引起的風險；其四，利用依次積累病種分值的方式結算，在年底將各分值點進行總體清算，主要是為了管控醫保預算，但是這樣會導致各醫療機構為了獲得更多分值，貶低分值，不利于公平公正的付費方式改革實施。

DRGS監管實施的難點在于：其一，對專家依賴度太高，地方醫保部門根本無法發揮其引導和管理作用；其二，對于少數未編碼的地區，無法實現統一分組要求，而且就目前DRGS付費方式來看，并無法完全覆蓋醫院病例，只能覆蓋一半以上病例；其三，國家整體的DRG分組框架已經固定，不同地區的試點還要根據各個城市實際病例情況改進MDC、ADRG組別；其四，不同級別的醫療機構內部病例診斷方式、路徑選擇都有很大差異，所以入組、分組工作都很難進行；其五，對相同病例診斷方式統一化，會在一定程度上阻礙醫學界技術發展。

四、DIP付費對公立醫院運營和績效管理的影響

（一）對醫院運營管理的影響

DIP付費方式的改革可以說是我國醫療付費歷史上極具意義的改革，幾乎是有史以來第一次有著顛覆性變革的嘗試，對各大醫院運營管理也有著諸多影響。

1.對醫院發展模式的影響

過去的醫療機構付費方式主要針對項目進行，而且付費本質是醫療機構只負責治病救人，并不會承擔任何財務風險，把所有財務風險轉由醫保承擔。但是隨著DIP付費方式的興起，將會改變這種現狀，轉變為醫療機構和醫保共同承擔財務風險，而且隨著國家推行出藥品、耗材加成逐漸取消等醫療政策，各大醫院無限擴大規模的經營模式被迫發生了改變。對于目前綜合性強的醫療機構來說，可以采用突出學科特點的經營方式，比如“大?？?、小綜合”，讓優秀的科室在盡力服務好患者的同時繼續為醫療機構創造更多價值。雖然公立醫院會獲得一部分國家補助資金，然而，對于絕大多數公立醫院而言，這部分補助資金也只是杯水車薪，醫院的發展僅僅依靠補助資金遠遠不夠，所以各科室還要盡可能為醫院創造價值，獲取更多經營發展資金[3]。

2.對醫院財務管理的影響

DIP付費方式的推行會直接影響醫療機構的財務經營方式。傳統的醫療機構發展建立在“項目付費”的基礎上，并且醫院戰略也多數選擇擴張型，醫院財務管理部門人員關注的重點在于如何增加醫院床位、擴大經營面積，從而獲得更多收益，為醫院實現可持續發展目標奠定基礎。但是在DIP付費方式的推行下，這種粗獷的擴張型戰略顯然不適用，醫院的收益也會受到嚴重影響。因為DIP付費方式是要醫院自行制訂每種疾病的支付標準，如果在實際治療中，支出費用高于支付標準，醫保部門不會承擔這部分費用，只能由醫院自行承擔增加的費用[4]。而且DIP付費方式還可以有效避免因患者病種虧損被各大醫院相互拒收的情形出現，從而加強對于醫院各項醫療成本費用的控制。

3.對醫院未來運營管理整體帶來的挑戰

DIP付費方式的推行對醫療機構的影響最大的點不在于改變了醫療機構付費方式，而是促進了同行業間的競爭力度，鼓勵醫療機構內部人員相互競爭、約束和管理。假設在同一區域內，其中一家醫療機構各方面管理相對較好，可以有序采用DIP方式付費，由醫保部門依據實際病種類型撥付大額醫保基金，但是醫?；鹂傤~是一定的，如果其中一家獲得的金額多，其他醫療機構獲得的總額就會減少。這就要求各大醫療機構向優秀地區學習，加強管理，嚴格控制內部經營環節，盡可能獲得更多醫?；?。在這樣的大環境中，各大醫療機構間的競爭就會日益激烈。

（二）對醫院績效管理的影響

1.對績效激勵及核算方式的影響

對醫院績效激勵的影響分為兩方面，一方面在于通過DIP預付費用方式控制了診療項目的隨意增加，為患者增加更多檢查項目，不僅無法獲得更多收益，還會讓醫院支付相應科室績效，造成增收不增效的尷尬局面；另一方面在于改變了傳統醫護人員過度治療、增加收入的情形，采用DIP付費方式可以很好地控制這種不必要的檢查、增加醫院收益，反之還會給醫院造成診療成本增加的風險[5]。

對醫院成本核算方面的影響在于DIP預付費用方式可以促進醫院主動進行治療費用的控制。過去不合理診療費用的增加壓力全部落在患者和醫保部門，采用DIP預付費方式可以把診療費用的不合理增加壓力轉移至醫院。

2.把優勢病種、核心病種納入績效考核體系

醫院采用的傳統的績效激勵方式側重于獨立治療項目的成本管控和醫院收益情況，并沒有把診療項目與醫院整體科室的發展相關聯，所以傳統的績效激勵方式存在嚴重的滯后性，對醫院實際診療業務活動并沒有起到實質性的指導作用。保持醫院各業務科室實際工作量與質量的平衡關系，是各大醫院進行績效考核的重點和難點，而DIP付費方式在疾病診斷和治療方式的基礎上加入了優勢病種點數和核心病種點數，成功地解決了這一難題。為了使醫院績效考核及各科室成本核算工作更加規范化、合理化，醫院要制訂一套完整的戰略統籌、基礎數據信息收集、分類篩選病種、準確測算績效、落實監督評估等工作制度體系。

醫院實施DIP付費改革時，設置的績效薪酬和成本核算工作流程為：由戰略規劃辦公室負責績效管理方案審核、實施管理→各科室收集基礎數據信息，并根據病例進行核心病種篩選和未來發展方向規劃→由財務部篩選優勢病種，醫務部篩選核心病種→各科室運營管理人員負責績效預測→由醫院成本管理部門及績效管理部門共同監督完成。

五、總結

國家醫保局采用DIP付費方式的主要目的在于合理管控醫院實際產生的醫保費用，促進各大醫院推行精細化管控，探索更多醫保結算方式，反向促進醫院管控醫療資源浪費情形，幫助醫院實現現代化管理，精細化、量化醫療項目，通過大量數據的積累形成可以廣泛推廣使用的經驗。本文主要闡述了DIP付費方式的原理、概念、應用范圍，并與DRGS付費方式進行了詳細對比，重點分析了DIP付費方式對醫療機構造成的影響。總之，DIP付費方式的改革可以幫助醫院人員樹立成本管控意識，提高醫院的運營質量和水平，也可以提高患者的就醫體驗和對醫院的滿意度，從而促進醫院健康、穩定、可持續發展。