鎖定鋼板與普通鋼板內固定治療復雜橈骨遠端骨折的療效比較

雷 海，姚 強，牟遐平

（1.簡陽市人民醫院骨科，四川 簡陽 641400；2.什邡市人民醫院骨科，四川 什邡 618400）

橈骨遠端骨折（distal radius fracture）是中老年骨質疏松患者常見骨折，以女性多見，約占總體骨折的10%[1]，常伴有橈腕關節及下尺橈關節損傷，以腕部腫脹、畸形和活動受限等為主要臨床表現[2]。按AO 分型可分為A、B、C型，其中AO-C型骨折約占25%[3]。臨床上對橈骨遠端骨折的治療方式較多，一般對AO-A型和B型骨折采用閉合復位夾板或石膏外固定的保守治療方法即可達到較好的治療效果[4-6]，而對AO-C型骨折是否采取手術治療仍存在爭議[7]。由于腕關節解剖結構復雜，其損傷程度對手的功能活動有較大影響，因此對橈骨遠端骨折的治療及時與否和方法是否得當直接影響患者腕關節功能恢復程度[8]。以往由于受到醫療條件的限制，對橈骨遠端骨折采取保守治療的方式較多，導致較多患者后期出現腕關節畸形愈合和關節炎而長期疼痛。近年來，隨著對腕關節解剖功能認識的不斷完善、科學技術的不斷發展、骨折內固定技術的不斷改進[9]，對橈骨遠端AO-C型骨折更傾向于進行手術治療，但不同手術內固定材料的治療效果各有差異。本研究主要比較鎖定鋼板內固定與普通鋼板內固定治療復雜橈骨遠端骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月-2021 年1 月簡陽市人民醫院收治的橈骨遠端骨折患者89 例作為研究對象，納入標準：①新鮮骨折；②AO-C型骨折；③閉合性骨折。排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③合并血管神經肌肉病變；④合并感染；⑤合并嚴重基礎疾病無法行手術治療者；⑥不能配合隨訪者。根據手術內固定物的選擇不同將患者分為對照組（43 例）和研究組（46 例）。兩組性別、年齡、側別、AO-C型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經簡陽市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均行腕關節X 片、CT掃描及三維重建檢查，明確診斷為橈骨遠端AO-C型骨折，完善常規術前檢查，能夠耐受麻醉及手術，有基礎疾病者行會診處理，術前30 min 靜滴1 代頭孢預防感染。

1.2.2 手術方法 ①研究組：患者取仰臥位，臂叢或全身麻醉成功后，患側上臂上1/3 使用止血帶固定止血，常規消毒鋪巾后從掌側入路，沿橈側腕屈肌腱內側切開深筋膜，分離顯露正中神經后將其牽拉至尺側保護，逐層切開分離，充分顯露橈骨骨折端，直視下牽引撬撥復位，復位過程中保護好橈動脈、腕屈肌腱、正中神經；復位成功后，距離關節面2～3 mm 處放置鎖定鋼板，并使用克氏針臨時固定骨塊和鋼板，如橈骨節面塌陷嚴重，復位后有骨質缺損則取髂骨植骨處理，在C 臂透視下明確掌傾角、橈骨高度、尺偏角、關節面恢復良好后鉆孔擰入鎖定螺釘，再次使用C 臂透視確定骨折復位及鋼板位置良好后逐層關閉切口；②對照組：患者手術步驟與研究組相同，不同之處在于使用普通內固定鋼板，術中放置鋼板時需根據骨折部位形狀進行塑形后放入，并擰入普通螺釘固定。

1.2.3 術后處理 術后24 h 內持續心電監護，對癥支持治療；術后第2 天開始進行手指功能鍛煉，并漸漸擴大功能練習范圍；術后1～2 周后進行腕關節主動屈伸功能鍛煉，切忌暴力被動活動；術后3 個月進行綜合性協調鍛煉，逐漸恢復腕關節的功能活動范圍。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間）、腕關節功能恢復效果、影像學參數（掌傾角、尺偏角、橈骨高度、橈腕關節面平整度）及并發癥發生情況。腕關節功能恢復效果：于術后6 個月采用Gartland＆Werley 腕關節功能評價量表對關節功能進行評價，0～2 分為優，3～8 分為良，9～20 分為可，≥21 分為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用字2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間、住院時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組術后腕關節功能恢復效果比較 研究組腕關節功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腕關節功能恢復效果比較[n（%）]

2.3 兩組術前及術后影像學參數比較 兩組術后掌傾角、尺偏角、橈骨高度、橈腕關節面平整度優于術前，且研究組掌傾角和尺偏角大于對照組，橈骨高度高于對照組，橈腕關節面平整度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前及術后影像學參數比較（）

表4 兩組術前及術后影像學參數比較（）

注：*與術前比較，P＜0.05

2.4 兩組術后并發癥情況比較 研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

橈骨遠端骨折是指發生在距橈腕關節面3 cm以內的骨折，多見于中老年骨質疏松患者[10]，由低能量損傷引起[11]，尤其是絕經后女性[12]，若不及時進行有效的治療，則可能誘發腕關節功能異常，降低患者的生活質量[13]。橈骨遠端骨折的治療原則主要是恢復橈腕關節的正常解剖關系，糾正不平整的關節面，減少后期創傷性關節炎的發生率，恢復腕關節功能[14]。以往由于患者意愿和醫療水平較低等因素，大部分患者選擇手法復位夾板外固定或石膏外固定的保守治療方式，其對骨折移位不嚴重、穩定性較好的患者可達到良好的臨床療效[6]，而對不穩定橈骨遠端骨折，特別對橈骨遠端粉碎性骨折的AO-C型骨折，通常通過手法牽引復位難以達到理想復位效果，且常常出現外固定松動無效、肌肉牽拉導致致骨折移位等情況發生，易產生骨折畸形愈合、延遲愈合和廢用性骨質疏松引起長期疼痛等后遺癥[15，16]。隨著人們生活水平的提高，骨折早期功能康復訓練模式的推進，手術技術的提高和內固定器械的不斷優化，通過手術治療達到解剖復位更能獲得良好治療效果[17，18]，其優勢在于可通過相對微創的方法對移位的骨折部位進行復位和鋼板內固定，可允許患者在術后早期進行功能鍛煉，這已成為臨床的主流治療方法，也符合大多數患者對不穩定的橈骨遠端骨折的治療要求[19，20]。

目前臨床上多使用掌側入路切開復位鋼板內固定治療，內固定材料上以往多使用普通鋼板內固定，主要通過鋼板與骨質摩擦力和螺釘的加壓作用維持骨折復位；與普通鋼板相比，鎖定鋼板內固定是三維立體固定方式，對骨膜的壓迫程度小，通過螺釘鎖定后，能對骨折端提供更多的生物力學強度，利于患者病情恢復。本研究結果顯示，研究組骨折愈合時間短于對照組，腕關節功能恢復優良率高于對照組，掌傾角、尺偏角、橈骨高度均大于對照組，橈腕關節面平整度性低于對照組（P＜0.05），說明鎖定鋼板內固定較普通鋼板內固定更有助于促進患者橈骨遠端骨折的愈合，更能恢復橈腕關節的解剖結構，從而促進腕關節功能的恢復。分析認為，普通鋼板是靠螺釘加壓維持復位，此種加壓固定增加了骨折處骨膜的壓力，會在一定程度上造成壓迫損傷，加之許多患者存在骨質疏松情況，普通螺釘對骨折塊的把持力會較差，影響骨折的穩定性，后期可能會導致骨折復位效果的丟失，也會在一定程度上影響患者術后功能鍛煉恢復，導致腕關節功能恢復效果較不理想。而鎖定鋼板是采用三維固定模式，鋼板不用與骨面壓迫貼附，可避免壓迫造成的骨膜缺血受損，對骨折端血運影響較小，且鎖定螺釘能更加牢固地抓緊移位骨塊，可多平面固定骨折，能明顯增強其抗變形能力，可以達到較好的生物力學穩定性，避免發生螺釘松動，減少骨折移位，有利于患者早期行腕關節功能訓練，進而促進骨折端愈合和功能恢復。

由于橈骨解剖結構的特殊性，后期骨折不愈合、正中神經損傷及肌腱刺激征等并發癥的報道較多。本研究結果表明，研究組并發癥總發生率為8.70%，低于對照組的20.93%（P＜0.05），普通鋼板內固定術后患者并發癥發生率較高，主要表現在腕關節僵硬、腕管綜合征以及內固定松動等方面，這可能與普通鋼板內固定不及鎖定鋼板固定確切，大多數患者又存在明顯的骨質疏松，普通螺釘對骨質的把持力較差，后期內固定易發生松動，導致患者術后不能進行一定強度的功能鍛煉，所以造成腕關節在一定程度上會有所僵硬，在此程度上疤痕增生會更明顯，進一步產生腕管綜合征，影響患者的愈后；而鎖定鋼板內固定卻與普通鋼板固定相反，固定確切，可早期進行穩定的功能鍛煉，從而有效促進腕關節功能恢復。

綜上所述，鎖定鋼板治療復雜橈骨遠端骨折較普通鋼板更能改善腕關節功能和尺偏角、掌傾角以及橈骨遠端高度，更能防止骨折復位丟失，且可降低并發癥發生率，臨床治療效果更佳，功能恢復更好。